KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : .............................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :

Menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang disiplin pegawai.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, .............................
Kepala Sekolah,

( )
NIP.