Kop surat

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat, tanggal lahir :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA (tidak bersedia karena ....) dicalonkan sebagai Kepala
Sekolah pada perekrutan calon Kepala Sekolah Negeri di lingkungan Koordinator Wilayah Dinas Pendidikan
Kecamatan Turen tahun 2021.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai pedoman seleksi pencalonan Kepala
Sekolah.

Turen, 08 Pebruari 2021

Mengetahui, Yang membuat peryataan,
Kepala SD Negeri 3 Talok
Materai Rp. 12.000,-

.................................................... .......................................................
NIP. NIP.