LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Alamat : Panggangsari, Losari
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
No. RM : 875934
Tgl. Berobat : 13 November 2018, Pukul 12.30 WIB
Tgl. Pemeriksaan : 15 November 2018, Pukul 08.15 WIB

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Waled sejak 5 jam SMRS diketahui tidak
sadar ketika pasien sedang tidur. Saat dibangunkan dengan rangsang suara pasien
membuka mata, bicara tidak teratur, dan ketika di beri rangsang nyeri pasien
menjauh. Pasien telah di rawat 2 hari Keadaan saat ini pasien belum sadar penuh,
jika diajak bicara menyaut namun bicaranya tidak jelas, jika di panggil dan di
rangsang nyeri mata membuka, diperintah untuk bergerak sulit namun jika diberi
rngsang nyeri pasien merespon. Menurut aloanamnesis keluarga pasien
mengalami lemah anggota gerak kiri, lengan kiri sudah tidak bisa digerakan
sedangkan tungkai dapat digerakan dengan cara berjalan di seret. Menurut
keluarga pasien sering mengalami pusing, bicara pelo, mulutnya mencong dan
rasa baal di kaki. Mual, muntah, kejang disangkal. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi : (+) 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol
 Riwayat DM : (+) 4 tahun yang lalu, tidak terkontrol
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
  Riwayat lemah anggota gerak 3 tahun yang lalu dengan sisi yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Hipertensi : tidak diketahui
 Riwayat DM : tidak diketahui
 Riwayat Stroke : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS INTERNA
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Tanda Vital : Tekanan darah : 195/103 mmHg

Denyut nadi : 100 x/menit, regular, kuat
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38,3 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/- hiperemis -/-, sklera ikterik -/-,

Telinga : Inspeksi : pengeluaran sekret -/-, edema -/-, eritema -/-,

Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan auricular
-/-

Leher : Pembesaran kgb -/- , nyeri tekan (-), jvp (-) meningkat

Dada : Thoraks :
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula

sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula

sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis

 dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea

midclavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani seluruh lapang abomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan - , hepar dan lien tak

Teraba

Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-), turgor kulit tidak menurun.
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor kulit tidak menurun.

b. STATUS NEUROLOGIK
1) Kesadaran : Sopor GCS : E3 M4 V2
2) Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Laseque : (-)
 Kerniq : (-)
 Bruzinski 1 : (-)
 Bruzinski 2 : (-)
3) Saraf Kranial
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
 Daya pembau Tidak Tidak
Sulit dinilai
dilakukan dilakukan

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Tidak Tidak
Lapang pandang Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
Pengenalan warna

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Tidak Tidak Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Refleks pupil
Langsung/RCL (+) (+) Normal
TidakLangsung (+) (+) Normal
/RCTL

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Tidak Tidak
Sulit dinilai
dilakukan dilakukan

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Sensibilitas Tidak Tidak
Sulit dinilai
Refleks kornea dilakukan dilakukan

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata
Tidak Tidak
Strabismus Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
Deviasi

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-) Normal
Motorik:
- sudut mulut
 - menutup mata
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis Tidak Tidak Sulit dinilai
- lipatan nasolabial dilakukan dilakukan
- tersenyum
- mengembungkan
pipi

Daya perasa Tidak dapat Tidak dapat Sulit dinilai

dilakukan dilakukan

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran
Tes Rinne Tidak Tidak
Sulit dinilai
Tes Weber dilakukan dilakukan
Tes Swabach

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Tidak Tidak Sulit dinilai
Daya perasa
dilakukan dilakukan
Refleks muntah

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Tidak Tidak
Sulit dinilai
Dysfonia dilakukan dilakukan

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik
-
kepala Tidak Tidak Sulit dinilai
- dilakukan dilakukan

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik Tidak Tidak Sulit dinilai
dilakukan dilakukan
 Trofi Tidak Tidak Sulit dinilai
Tremor dilakukan dilakukan

Disartri (+) (+)

4) Sistem Motorik
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas

Tonus Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger.involunter (-) (-)

Kekuatan Lateralisasi ke kiri Hemiparese sinistra

Ekstremitas bawah

Tonus Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-) Normal
Kekuatan Lateralisasi ke kiri Hemiparese sinistra

5) Sistem Sensorik
Kanan Kiri Keterangan
Raba
Nyeri
Tidak Tidak
Suhu
dilakukan dilakukan Sulit dinilai
Propioseptif (tekan,
arah, posisi)

6) Refleks
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps N meningkat
Triseps N Meningka
Patella N t
Achilles N meningkat
Meningka
t
Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)

7) Fungsi Koordinasi
Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk Tidak Tidak Tidak dapat dinilai
hidung dilakukan dilakuka
 Test tumit lutut
n
Gait
Tandem
Romberg

8) Sistem Otonom
BAB normal, BAK normal

Penilaian jenis stroke :

Siriraj Score : (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0.1x103)-(3x1)-12 =-2 (infark
Serebri)
AGM : Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (-), Babinski (-) => PIS

D. DIAGNOSA BANDING
 Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe tromboemboli sistem
karotis dextra faktor risiko DM
 Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe tromboemboli sistem
karotis dextra faktor risiko Hipertensi
 Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe aterotrombotik sistem
karotis dextra faktor risiko DM
 Stroke infark ulang dengan sisi yang sama tipe aterotrombotik sistem
karotis dextra faktor risiko Hipertensi

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Darah Rutin Hasil Keterangan
Hemoglobin 14.1 gr% N
Hematokrit 41 % N
Trombosit 296 mm3 N
Leukosit 5.2 /mm3 N

c. Pemeriksaan laboratorium kimia klinik

Kimia Klinik Hasil Keterangan
GDS 261 mg/dl Meningkat
d. Pemeriksaan Elektrolit
Kimia Klinik Hasil Keterangan
Na 136.7 mg/dl N
K 2.94 mg/dl Menurun
Cl 101.7 mg/dl N
Ureum 38.4 mg/dl N
Creatinin 0.56 mg/dl N

e. Head CT-Scan
 Hasil :
 infark di regio frontalis aspek dextra
 cortical infark di regio parietalis dextra
 old infark di regio parietalis sinistra yang berhubungan dengan cornu
posterior sinistra (porencephaly) dan di nucleus caudatus dextra
berhubungan dengan cornu anterior (porencephaly)
 awal atrofi cerebri

f. EKG
F. RESUME MEDIS

Pasien datang ke IGD RSUD Waled sejak 5 jam SMRS diketahui tidak
sadar ketika pasien sedang tidur. Saat dibangunkan dengan rangsang suara
pasien membuka mata, bicara tidak teratur, dan ketika di beri rangsang nyeri
pasien menjauh. Pasien telah di rawat 2 hari Keadaan saat ini pasien belum
sadar penuh, jika diajak bicara menyaut namun bicaranya tidak jelas, jika di
panggil dan di rangsang nyeri mata membuka, diperintah untuk bergerak sulit
namun jika diberi rngsang nyeri pasien merespon. Menurut aloanamnesis
keluarga pasien mengalami lemah anggota gerak kiri, lengan kiri sudah tidak
bisa digerakan sedangkan tungkai dapat digerakan dengan cara berjalan di
seret. Menurut keluarga pasien sering mengalami pusing, bicara pelo, mulutnya
mencong dan rasa baal di kaki. Mual, muntah, kejang disangkal. BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat
lemah anggota gerak kiri 2 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik keadaan pasien tampak sakit berat, dengan TD: 195/103
mmHg, P: 100x/menit regular kuat angkat, R: 24x/menit, S: 38,3 C, SpO2:
99%. Status generalisata dalam batas normal. Status neurologis didapatkan
didapatkan pareses nervus XII, hemiparesis sinistra dan peningkatan reflex
bicep dan patella.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan GDS: 261 mg/dl
(meningkat), K: 2.94 mg/dl (menurun), dan dari CT-scan didapatkan infark di regio
frontalis aspek dextra, cortical infark di regio parietalis dextra old infark di
regio parietalis sinistra yang berhubungan dengan cornu posterior sinistra
(porencephaly) dan di nucleus caudatus dextra berhubungan dengan cornu
anterior (porencephaly) awal atrofi cerebri
G. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Kerja : Stroke Infark ulang dengan sisi yang sama et causa
tromboemboli sistem carotis dextra factor risiko DM tipe 2

H. TATALAKSANA

a. Non Farmakologi

 O2 3 lpm
 Bed rest kepala posisi 300
 Mobilisasi dan pencegahan decubitus
 Kateter
 NGT
 Siapkan kursi roda
 Fisioterapi

b. Farmakologi
 Infus NaCl 0,9% 500cc/ 8 jam
 Manitol 4x125 cc
 Citicolin 2x500 mg (IV)
 Santagesik 3x1
 Insulin aspart sliding scale /8 jam
 KCl 12,5 mEq

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam