SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang :

Pekerjaan :

Alamat :
Agama :

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama :

Jenis Kelamin :
Diterima dikelas :
Hubungan Keluarga dengan Murid :

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka di Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap
muka dikelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan Madrasah.
Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan
Madrasah.
Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang
telah ditetapkan oleh Madrasah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.
Sendang Agung, 18 Desember
2020
Orang tua/Wali murid

--------------------