ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN SUSPECT CLOSE

FRAKTUR DIGITI 234

DI RUANG IGD RST DR SOEDJONO MAGELANG

Oleh

Nama : Intan Alawiyah

NIM : 20101440118036

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
 No. Rekam Medis : 207260
IDENTITAS
Diagnosa Medis : suspect fraktur digiti 234
Nama : An. D
Jenis Kelamin : L
TRIAGE :Hijau
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : nyeri

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama : teratur
Kekuatan : sedang
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada Jumlah:50 cc
JVP :
Keluhan Lain: ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak Ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada RR : 20 x/mnt
SaO2 : 100%
Keluhan Lain: … …

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
SURVEY
 GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengatakan nyeri pada bagian digiti 234 tangan kiri, problem
luka sobek dan suspect close fraktur pada digiti 234, q : nyeri cenut cenut, r: jari tangan kiri, s : 6 ,
T ketika digerakkan.
Terdapat luka robek sedalam kurang lebih 3mm di digiti 234, masing masing luka kurang lebih 2 cm
Pasien tampak mengerang kesakitan

Alergi : pasien mengataan tidak ada alergi obat apapun

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir: pagi sebelum berangkat kerja

Even/Peristiwa Penyebab:penyebabnya adalah ketika tidak konsentrasi ketika menggiling kacang

saat akan membuat kacang atom, lalu tangan terjeput gilingan kacang

Tanda Vital :

BP : 137/97 N : 107 S: 36 RR : 20

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : .rambut terlihat sedikit kotor terkena tepung, tidak ada benjolan
Keluhan : .tidak ada keluhan
Mata
Fungsi penglihatan : .fungsi penglihatan baik
Ukuran pupil : .ukuran pupil Isokor
Konjungtiva : tidak anemis Sklera : putih
Keluhan : tidak ada keluhan
Telinga
 Fungsi Pendengaran : baik
Keluhan : tidak ada keluhan

Hidung dan sinus

Inspeksi : bersih
Pembangkakan : tidak ada pembengkakan
Pendarahan : tidak ada perdarahan
Keluhan : tidak ada

Mulut dan tenggorok

Inspeksi : bersih
Keadaan gigi : utuh
Keadaan membran mukosa : kering
Kesulitan menelan: tidak ada
Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid/limfe
Thoraks
Inspeksi : .tidak terkaji
Palpasi : .tidak terkaji
Perkusi Paru : tidak terkaji
Perkusi Jantung : .tidak terkaji
Auskultasi Paru : .tidak terkaji
Auslkultasi Jantung : tidak terkaji
Gambaran EKG : ..........................................JVP : .................................................
Sirkulasi
Frekwensi nadi : ......................................... Sa O2 : .....................................
Tekanan darah : .....................................................................................................
Suhu tubuh : ..36 C. Suhu ekstremitas : .35 C
Sianosis : Bibir / kuku .............................. Pucat : ......................................
Turgor : .....................................................................................................
Abdomen
Inspeksi : .....................................................................................................
Auskultasi : .....................................................................................................
Palpasi : .....................................................................................................
Perkusi : .....................................................................................................
Jenis diet : ................................Nafsu makan : ....................................
Pengeluaran NGT : .....................................................................................................
Frekwensi BAB : ...............................Konsistensi feses : ......................................
Keluhan makan dan BAB : ......................................................................................
Frekwensi BAK : ............................... Volume Urin : ..................................
 Penggunaan kateter : ...........................Hematuri : ...............................................
Keluhan BAK : .....................................................................................................
Riwayat Kehamilan : .....................................................................................................
Perdarahan pervaginam
: ..................................................................................................
Keluhan sistem reproduksi : ...................................................................
Ekstremitas
Inspeksi : .....................................................................................................
Masa otot : ...................................Tonus otot : .............................................
Kekakuan : ................................... Kejang : .................................................
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil:

Pengobatan / Terapi
Injeksi anti tetanus serum
Ringer laktat 500 ml
Injeksi ranitidin

Tanggal Pengkajian : 03 Februari 2021

Jam : 13.00 WIB
Keterangan :
Tanggal/ Tujuan dan
DP Intervensi TTD
Jam Kriteria Hasil
Nyeri akut Setelah 1. pemantauan nyeri Intan
3 b.d cidera dilakukan 2. pengkajian pqrst alawiyah
Februari traumatis tindakan 3. manajemen nyeri :
2021 (D.0077) keperawatan relaksasi nafas dalam
selama 1x 2 jam 4. kolaborasi pemberian
diharapkan analgesik
masalah nyeri
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil
1. tingkat nyeri
menurun
2. kontrol nyeri
meningkat

Gangguan Setelah 1. pemantauan luka Intan

integritas dilakukan 2. pemberian anastesi alawiyah
kulit dan tindakan selama 3. penjahitan luka: 30
jaringan 1x2 jam jahitan
b.d cidera diharapkan
(D.0129) masalah
integritas kulit
dan jaringan
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil
1. perdarahan
dari skala 5
meningkat ke
skala 1
Tanggal
/ DP Implementasi Respon TTD
Jam

03 1 Melakukan DS: p: luka sobek dan suspect close fraktur pada digiti 234, q : nyeri cenut cenut, r:
Februari pemantauan pqrst jari tangan kiri, s : 6 , T ketika digerakkan.
2021 DO: pasien tampak merintih menahan nyeri
13.00

13.10 2 Melakukan pengkajian DS: pasien mengatakan jika jarinya terjepit gilingan mesin kacang atom
luka DO: luka bersih, tidak bengkak, panjang tiap luka 2 setengah cm, tidak
bernanah

13.15 2,1 Melakukan Pemberian DS : pasien mengatakan mau di laukan penjahitan pada jarinya, dan
anastesi : lidocain pada tampak melakukan relaksasi nafas dalam
jari yang akan DO : penjahitan dilakukan selama 1 jam, sebanyak 30 jahitan.
dilakukan penjahitan, Pasien tampak mempraktekkan terapi relaksasi nafas dalam
melakukan penjahitan
luka.
Melakukan manajemen
nyeri dengan terapi
relaksasi nafas dalam

14.20 1 Memberikan analgesik DS : pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 6 menjadi skala 3
ranitidine DO : pasien tampak lebih tenang

Tanggal/ DP Evaluasi TTD

 Jam

03 1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 6 menjadi skala 3

Februari O: pasien tampak kooperatif
2021 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 S: pasien mengatakan bersedia dilakukan tindakan penjahitan luka

O: jahitan kurang lebih 30 jahitan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Transfer ke rontgen
Transfer ke ruangan