FORM APLIKASI PELAMAR

PEKERJAAN YANG DILAMAR : PERAWAT

NAMA PELAMAR : SITI WAINSANI

HASIL INTERVIEW (*)

R T TR

REFERENSI

KETERANGAN

PARAF

(*) diisi oleh orang yang wawancara

 PT. MUFIDAH HUSADABEKASI
Jl. Legenda Raya No.9 Mustika Jaya Bekasi

PEKERJAAN YANG DILAMAR : PERAWAT

Catatan : Dalam pengisian form aplikasi ini agar ditulis dengan huruf cetak

A.
A.IDENTITAS
IDENTITAS
Nama Lengkap : SITI WAINSANI
NamaLengkap :
Tempat/Tgl Lahir : BALI SADHAR, 31 AGUSTUS 1996
Tempat/TglLahir :
Alamat
Alamat : DUSUN
: MULYO REJO, RT 002/RW 001, BALI SADHAR TENGAH, KEC. BANJIT,

TeleponRumah KAB. WAY KANAN, PROVINSI LAMPUNG Genggam:........................

: ...................................................Telepon
Telepon Rumah :
AlamatE-Mail : Telepon Genggam: 082282735774
Agama
Alamat E-Mail :
: SITIWAINSANI01@GMAIL.COM
No. KTP
Agama :
: ISLAM
Gol.Darah
No. KTP :
: 1808037108960004
Gol. Darah :B
B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Status Pernikahan √ Belum Menikah
Menikah Sejak Tanggal : / /
Bercerai Sejak Tanggal : / /

Data istri/suami*)

NamaLengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Jumlah Anak :
Data Ayah dan Ibu *)
Keterangan Ayah Ibu
Nama Lengkap MARYANTO MURYATI
Tempat/Tgl Lahir BALI SADHAR, 27 MEI 1976 BALI SADHAR, 21 MEI 1982
Alamat WAY KANAN, LAMPUNG WAY KANAN, LAMPUNG
Pekerjaan WIRASWASTA IBU RUMAH TANGGA

Data Saudara (Kakak/Adik *)

Keterangan Adik Adik
Nama Lengkap HERUDIN NURROJI AL-HADI
Tempat/Tgl Lahir WAY KANAN, 02 SEPTEMBER WAY KANAN, 06 NOVEMBER
2001 2015
Alamat WAY KANAN, LAMPUNG WAY KANAN, LAMPUNG
Pekerjaan - -

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Fomal
Tahun
Tingkat Nama Sekolah Tempat/ Kota Jurusan
Dari Sampai
SD SD NEGERI 1 BALI LAMPUNG - 2002 2008
SADHAR
SMP SMP NEGERI 2 LAMPUNG - 2008 2011
BANJIT
SMA SMA NEGERI 1 LAMPUNG IPA 2011 2014
BANJIT
UNIVERSITAS UNIVERSITAS LAMPUNG S1 KEPERAWATAN 2014 2018
MITRA
INDONESIA
UNIVERSITAS UNIVERSITAS SEMARANG PROFESI NERS 2019 2020
MUHAMMADIYA
H SEMARANG

Pendidikan Non Formal

No Bidang/ Jenis Tempat/Kota Lama Kursus Tahun Ket
 Pengetahuan Bahasa (Diisi dengan : Cukup Baik, Baik, Sekali)
Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
INDONESIA BAIK BAIK BAIK BAIK
INGGRIS BAIK CUKUP BAIK CUKUP BAIK BAIK

D. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama Perusahaan : YOGYAKARTA INTERNATIONAL HOSPITAL

Alamat : YOGYAKARTA
Jenis Usaha : HOMECARE
Jabatan : Awal Akhir
Lama Kerja : AGUSTUS S/D OKTOBER
Alasan Berhenti : SAYA INGIN BELAJAR MENGEMBANGKAN DIRI SAYA DENGAN CARA
MENGAPLIKASIKAN SKILL SAYA DI SITUASI YANG BERBEDA/RUMAH
SAKIT.
Gaji : RP. 4.000.000,-

2. Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Usaha :
Jabatan : Awal Akhir
Lama Kerja : S/D
Alasan Berhenti :
Gaji :

3. Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Usaha :
Jabatan : Awal Akhir
Lama Kerja : S/D
Alasan Berhenti :
Gaji :

4. Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Usaha :
Jabatan : Awal Akhir
Lama Kerja : S/D
Alasan Berhenti :
Gaji :
2. Bagaimana hubungan Anda dengan atasan-atasan Anda terdahulu? Mengapa? SANGAT BAIK.

3. Bila Anda menghadapi persoalan pribadi/pekerjaan, dengan siapa biasanya Anda

berunding ? DENGAN ORANG TUA SAYA

4. Bila Anda menghadapi pesoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan,
apa yang akan Anda lakukan? SAYA AKAN MENGAMBIL KEPUTUSAN YANG TERBAIK
DENGAN PENUH PERTIMBANGAN

5. Apakah Anda pernah tersangkut masalah dengan Hukum Negara? TIDAK PERNAH

6. Apakah Anda pernah mempunyai masalah dengan Kode Etik Kedokteran? (Lewati
pertanyaan ini jika Anda tidak melamar sebagai Profesi Dokter) TIDAK PERNAH

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1) Mengapa Anda ingin bekerja di RS Permata Bekasi? KARENA SAYA INGIN MENAMBAH
WAWASAN, PENGALAMAN, SERTA SKILL SAYA DALAM DUNIA KEPERAWATAN PROFESIONAL

2) Apa yang Anda ketahui mengenai RS Permata Bekasi? RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI
MERUPAKAN RUMAH SAKIT TIPE C YANG MENYEDIAKAN PELAYANAN UMUM, SPESIALIS DAN
SUB SPESIALIS. MEMILIKI 3 NILAI DASAR YANG MENJADI PEGANGAN DALAM MENJALANKAN
MISI-MISINYA YAITU PELAYANAN KESEHATAN YANG BERKUALITAS, SDM YANG BERKUALITAS
SERTA LINGKUNGAN KERJA BERKUALITAS. PELAYANAN KESEHATAN YANG BERKUALITAS
MELALUI KARYAWAN YANG PROFESIONAL DAN BERDEDIKASI JUGA MERUPAKAN KOMITMEN
UTAMA DEMI MENUNJANG KEPUASAN DAN KESELAMATAN PASIEN.

3) Berapa gaji minimal yang Anda inginkan ? RP. 5.000.000,-

4) Apa saja fasilitas kerja yang diharapkan selain gaji? BPJS DAN MES

5) Kapan Anda dapat mulai bekerja di RS Permata Bekasi? BERSEDIA KAPAN SAJA, SEBISA
MUNGKIN SECEPATNYA.

6) a. Apa yang Anda lakukan untuk dapat menduduki jabatan tersebut? SAYA AKAN BERUSAHA
SEMAKSIMAL MUNGKIN DALAM MEMBERIKAN KONTRIBUSI TERHADAP RUMAH SAKIT
PERMATA BEKASI.

b. Apa yang Anda lakukan jika Anda telah menduduki jabatan tersebut ? SAYA AKAN
BERUSAHA SEMAKSIMAL MUNGKIN DAN BEKERJA SECARA PROFESIONAL DALAM
MEWUJUDKAN VISI DAN MISI RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI.
7) Jika dibutuhkan Perusahaan, apakah Anda bersedia lembur? IYA, SAYA BERSEDIA.

8) a. Tipe orang yang bagaimana yang Anda senangi? YANG JUJUR, BAIK DALAM PERILAKU
MAUPUN BERTUTUR KATA ATAU SOPAN, BERTANGGUNGJAWAB DAN PROFESIONAL.
 b. Tipe orang yang bagaimana yang tidak Anda senangi ? TIDAK JUJUR, PEMALAS, TIDAK SOPAN
DAN TIDAK BERTANGGUNGJAWAB.

9) Terhadap hal-hal apakah Anda paling sulit mengambil keputusan? SAYA BIASANYA SULIT
MENGAMBIL KEPUTUSAN JIKA KONDISI SAYA BERADA DIANTARA 2 ATAU LEBIH HAL YANG
SALING BERTENTANGAN DAN MELIBATKAN BANYAK ORANG, TERUTAMA ORANG – ORANG
TERDEKAT SAYA. SAYA JUGA MENGALAMI KESULITAN DALAM MENGAMBIL KEPUTUSAN
KETIKA KEPUTUSAN TERSEBUT MEMILIKI DAMPAK YANG PANJANG DAN TIDAK SEMUA ORANG
BISA MENERIMA KEPUTUSAN TERSEBUT DENGAN MUDAH.

F. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Adakah kenalan Anda di Perusahaan kami ? Jika ada sebutkan namanya! TIDAK ADA.

2. Siapakah referensi Anda (minimal 2 orang) ? Dan apakah status hubungan Anda dengan
referensi?

3. Apakah hobby kegemaran Anda? SAYA SUKA DENGAN HAL – HAL BARU YANG MENANTANG,
YANG BISA MENAMBAH PENGETAHUAN DAN SKILL SAYA.

4. Bagaimana Anda mengisi waktu luang Anda? MEMPELAJARI HAL – HAL BARU YANG BELUM
SAYA KETAHUI UNTUK MENAMBAH WAWASAN SAYA.

5. Anda biasa membaca surat kabar/majalah apa saja?

Surat Kabar:

Majalah :
Anda membaca : Banyak Sedamg Sedikit

Pokok-pokok yang dibaca :

6. Apakah Anda pernah ke luar negeri ? Kapan dan untuk keperluan apa? TIDAK PERNAH

7. Apakah saudara memiliki kendaraan ? Sebutkan jenis dan buatan! TIDAK ADA.
8. Kegiatan Sosial
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

G. LAIN - LAIN

1) Apakah Anda pernah menderita sakit keras? TIDAK.

2) Apakah ada gangguan jasmani tetap/kerap mengganggu Anda? TIDAK.

3) Apakah kesehatan keluarga Anda baik-baik saja ? Jika tidak siapa yang kerap
mendapat gangguan? KEADAAN KONDISI KESEHATAN KELUARGA SAYA BAIK – BAIK
SAJA.

4) Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/ darurat:

 Nama Lengkap : MURYATI

 Alamat : WAY KANAN, LAMPUNG.

 Telp/Hp : 082374883900

 Hubungan : IBU

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya akan bertanggung jawab atas akibatnya.

Bekasi, 25 OKTOBER 2020

(SITI WAINSANI)