PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jl. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kab. Pringsewu Kode Pos 35375

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA

Nomor : 440/ /33/PKMFM/ I /2016

TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA,

Menimbang : a. Bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat
efektif, efisien, dan berkualitas serta dapat
dipertanggungjawaban secara hukum, perlu diatur
adanya Peraturan Internal Puskesmas;
b. Bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan
seluruh karyawan harus melaksanakan serta
mentaati Peraturan Internal Puskesmas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan
dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang
Peraturan Internal Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 1

 Negara Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman
Peningkatan Pelayanan Publik dengan Partisipasi
Masyarakat;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4741);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 57 Tahun 2007 Tentang Petunjuk
Tehnik Penataan Organisasi Perangkat Daerah.
8. Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2012 tentang
organisasi dan tata kerja dinas – dinas Daerah
Kabupaten Pringsewu.
9. Peraturan Bupati no 46 tahun 2014 tentang pola
tata kelola UPT Puskesmas SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Pringsewu.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia
tentang peraturan Internal UPT Puskesmas Fajar
Mulia;
Kedua : Disusun peraturan internal yang mengatur perilaku
Pimpinan Puskesmas,Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Upaya / Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai,visi,misi dan
tujuan Puskesmas, Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Ketiga : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan

pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Anggaran
UPT Puskesmas Fajar Mulia;

Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan

dan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 2

 mestinya.

Ditetapkan di : Fajar Mulia

Tanggal : 2 Januari 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA

ELITA YANTI

Lampiran 1 : Keputusan Kepala

Puskesmas Fajar Mulia
Nomor : 440/ /33/PKMFM/I/2016
Tanggal : Januari 2016

BAB I
KETENTUAN UMUM

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 3

 Pasal 1.
Yang dimaksud dalam peraturan ini adalah :
a. Daerah adalah Kabupaten Pringsewu
b. Pemerintah daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan
oleh pemerintah daerah dan DPRD menurut azas otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik
Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar
1945
c. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
d. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten pringsewu
e. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPT) Dinas
Kesehatan Kabupaten beserta jejaringnya (Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Kelililing, dan Poliklinik Kesehatan Desa.
f. Izin Operasional Puskesmas adalah Izin yang diberikan kepada
Puskesmas termasuk jejaringnya untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
g. Izin Operasional Puskesmas diberikan apabila Puskesmas telah
memenuhi persyaratan meliputi : Administrasi dan manajemen
Puskesmas, Standar Pelayanan Puskesmas, Sarana Dan Prasarana
Puskesmas serta Sumber daya Manusia
h. Peraturan Internal Puskesmas adalah produk hukum yang
merupakan anggaran rumah tangga Puskesmas yang ditetapkan
oleh Puskesmas atau yang mewakili, yang mengatur tentang
hubungan antara Pemilik, Kepala Puskesmas, Staf Medis, Staf
Keperawatan, dan non medis
i. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang
staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
di dalam lingkungan Puskesmas untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis ( Clinical Appointment ).
j. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas
diatur dalam lini organisasi
k. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas,
tanggungjawab dan wewenang dari seorang pegawai dalam
kesatuan organisasi yang dalam pelaksanaan tugasnya di dasarkan

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 4

 pada keahlian dan atau ketrampilan tertentu serta memiliki ijin
praktek di Puskesmas
l. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah
mendapatkan pendidikan kesehatan dan melaksanakan fungsi
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.

BAB II
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS
Pasal 2.
Nama, Tujuan, Visi, Misi, dan Nilai-nilai Dasar
1. Nama Puskesmas ini adalah UPT Puskesmas Fajar Mulia
2. Visi Puskesmas adalah “ Menjadi Puskesmas Yang Mampu
Memberikan Pelayanan Kesehatan Dasar Bermutu,Berkualitas,
Merata dan Berkeadilan “.
3. Misi Puskesmas adalah :
a. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang prima dan
berkualitas .
b. Pemerataan upaya pelayanan kesehatan.
c. Meningkatkan profesionalisme Sumber Daya Manusia dan
berahlak mulia.
d. Mengembangkan sistem keuangan, informasi dan
permasaran UPT Puskesmas Fajar Mulia
4. Motto kami adalah “Pelayananku Adalah Ibadahku”
5. Tata nilai
CERMATI
C : Cepat

E : Efisien

R : Ramah

M : Melayani

A : Aman

T : Tepat

I : Inovasi

BAB III
PEMILIK

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 5

 Pasal 3
Pemilik UPT Puskesmas Fajar Mulia adalah Pemerintah Kabupaten
Pringsewu

Pasal 4
Pemerintah Kabupaten Pringsewu, berdasarkan kewenangan yang
dimilikinya, bertanggungjawab terhadap kelangsungan hidup serta
kemajuan dan perkembangan Puskesmas sesuai yang diharapkan dan
diinginkan masyarakat.

Pasal 5
Pemerintah Kabupaten Pringsewu melalui Dinas Kesehatan Kabupaten
Pringsewu berwenang :
1. Menentukan kebijakan secara umum Puskesmas.
2. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Puskesmas.
3. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja Puskesmas

Pasal 6
1. Pemerintah Kabupaten Pringsewu bertanggungjawab kepada rakyat
melalui Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pringsewu atas
kelangsungan hidup, kelancaran dan perkembangan Puskesmas.
2. Pemerintah Kabupaten Pringsewu ikut bertanggung gugat atas
terjadinya kerugian akibat kelalaian atas kesalahan dalam pengelolaan
Puskesmas
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu berkewajiban untuk melakukan
pembinaan dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
4. Puskesmas dalam melaksanakan tugas di wilayah kerjanya berhak
mendapatkan dukungan dana, sarana, dan prasarana untuk
memperkuat pelayanan seperti pengadaan Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling, Posyandu dan Poskeskel.

BAB III
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS
Pasal 7
1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari
Struktur Organisasi dan Tata Kelola

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 6

2. Struktur Organisasi Puskesmas minimal terdiri dari
a. Kepala Puskesmas
b. Unit Tata Usaha yang bertanggung jawab membantu Kepala
Puskesmas dalam pengelolaan
c. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas
d. Jaringan Pelayanan Puskesmas
3. Tata Kelola sebagaimana dimaksud ayat satu meliputi tata laksana
organisasi, standar pelayanan, Standar Prosedur Operasional, dan
Informasi Manajemen Puskesmas
4. Puskesmas membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek
kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya
5. Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional pelayanan
Puskesmas

Pasal 8
1. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas
menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer yang memenuhi
standar pelayanan Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan primer sebagaimana dimaksud ayat 1
merupakan pelayanan Kesehatan Perorangan dan pelayanan
Kesehatan Masyarakat secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan
3. Upaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
Struktur Organisasi BLUD UPT Puskesmas Fajar Mulia

Pasal 9
Sumber Daya Manusia
1. UPT Puskesmas Fajar Mulia dipimpin oleh
seorang Kepala Puskesmas,yang secara teknis fungsional dan taktis
operasional bertanggungjawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pringsewu

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 7

2. Persyaratan untuk Kepala Puskesmas harus
seorang sarjana di bidang kesehatan yang kurikulum pendidikannya
mencakup kesehatan masyarakat
3. Jabatan Kepala Puskesmas setingkat dengan
eselon III B
4. Dalam hal tidak tersedia tenaga yang memenuhi
syarat untuk menjabat eselon IIIB, ditunjuk pejabat sementara yang
memiliki persyaratan Kepala Puskesmas sebagaimana dimaksud ayat
(2)
5. Pejabat sementara sebagaimana dimaksud ayat
(4) memiliki kewenangan yang setara dengan pejabat tetap
6. Tersedianya tenaga medis, keperawatan yang
purna waktu, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan
dipenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan kualifikasinya.
7. Sub Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang
Kepala Tata Usaha yang merupakan Pejabat Struktural, dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Kepala Puskesmas.
8. Upaya pelayanan teknis pengobatan dipimpin
oleh seorang dokter yang merupakan Pejabat Fungsional, dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Kepala Puskesmas.
9. Upaya pelayanan teknis kesehatan lain dipimpin
oleh seorang Perawat / Bidan atau petugas kesehatan lain yang
merupakan Pejabat fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di
bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas

Pasal 10
Sumber Daya Manusia
1. Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan
pelaksanaan, mengkoordinasikan, membina dan mengevaluasi
pelaksana tugas-tugas Puskesmas agar efektif, efisien dan berkualitas
sesuai tujuan Puskesmas.
2. Menguasai, memelihara dan mengelola sumber daya Puskesmas.
3. Mewakili Puskesmas di dalam dan luar pengadilan.

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 8

4. Melaksanakan kebijakan bidang pelayanan kesehatan dan
pengembangan Puskesmas sebagaimana digariskan oleh
WaliKabupaten Pringsewu atas nama Pemerintah Kabupaten
Pringsewu
5. Menetapkan kebijakan operasional Puskesmas.
6. Menyusun Rencana Strategis dan Rencana AnggaranTahunan
Puskesmas.
7. Membuat uraian tugas jabatan serta tata hubungan kerja sesuai
struktur organisasi dan tata kerja Puskesmas.
8. Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.
9. Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Puskesmas dibantu
Kordinator Upaya Kegiatan dan Satuan Pengawas Internal.
10. Kepala Puskesmas mengangkat dan memberhentikan Ketua dan
anggota Satuan Pengawas Internal, dan Kordinator Upaya Kesehatan
di lingkungan Puskesmas.
11. Tugas pokok dan fungsi tanggung jawab para karyawan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

Pasal 11
Prosedur Kerja
1. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Puskesmas wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam Puskesmas
maupun dengan organisasi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pringsewu sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Koordinator Upaya Kesehatan
dalam lingkungan Puskesmas bertanggung jawab memimpin dan
mengkoordinasikan bawahannya masing-masing dan memberikan
bimbingan serta petunjuk-petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahan.
3. Setiap laporan yang diterima oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan
Kordinator Upaya Kesehatan dari bawahan, wajib diolah dan
dipergunakan sebagai bahan menyusun laporan lebih lanjut dan
untuk memberikan petunjuk-petunjuk kepada bawahan.
4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, dan Kordinator Upaya Kesehatan,
menyampaikan laporan kepada Kepala Puskesmas.
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kordinator Upaya Kesehatan
dalam melaksanakan tugasnya saling berkoordinasi dengan Pejabat

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 9

 Non Struktural terkait, dan Satuan Kerja terkait dengan lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pringsewu
6. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepala Seksi Upaya
pelayanan/Kordinator Pelayanan wajib mengadakan evaluasi kinerja
dan melaksanakan tindak lanjut hasil evalusi.

Pasal 12
Minilokakarya Puskesmas
1. Minilokakarya Puskesmas merupakan Pertemuan yang
diselenggarakan secara rutin di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
staff di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa serta
dipimpin oleh Kepala Puskesmas, merupakan proses penggalangan
kerjasama tim Puskesmas dengan pendekatan sistem
2. Minilokakarya Puskesmas diselenggarakan sekurang-kurangnya 1
(satu) bulan sekali.
3. Dalam Rapat sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibicarakan hal-
hal yang berhubungan dengan Puskesmas sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajibannya.
4. Keputusan Minilokakarya Puskesmas diambil berdasarkan
musyawarah mufakat, bila tidak tercapai kata mufakat maka diambil
berdasarkan suara terbanyak.
5. Hasil Minilokakarya Puskesmas dituangkan dalam Plane of Action
(POA) Puskesmas
6. Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB IV
PENGAWASAN INTERNAL
Pasal 13
Satuan Pengawas Internal

1. Satuan Pengawas Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang

bertanggungjawab melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan
sumber daya Puskesmas.
2. Satuan Pengawas Internal dipimpin oleh Ketua, yang berada di bawah
dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 10

3. Pembentukan Satuan Pengawas Internal ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
4. Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), meliputi : pengawasan
terhadap sumber daya manusia, sarana prasarana, kegiatan
pelayanan serta administrasi keuangan Puskesmas.

BAB V
Penugasan Klinik (Clinical Appointment)
Pasal 14
1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang
baik, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis
di Puskesmas dilakukan atas penugasan klinis (Clinical
Appointment) dari Kepala Puskesmas.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berupa
pemberian kewenangan, klinis (clinical privilege) oleh Kepala
Puskesmas melalui penerbitan surat penugasan klinis kepada Staf
Medis yang bersangkutan.
3. Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 2
diterbitkan oleh kepala Puskesmas setelah mendapat rekomendasi
dari Komite Medik.
4. Dalam keadaan darurat Kepala Puskesmas dapat memberikan
surat penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi
Komite Medik.

Pasal 15
Setiap staf medis dan Perawat dan Bidan yang melakukan asuhan medis
harus memiliki surat penugasan klinis dari Kepala Puskesmas atau
tenaga medis berdasarkan rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege) setiap staf medis yang direkomendasikan oleh Komite
Medik.

Pasal 16
Tim Peningkatan Mutu Klinis

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 11

1. Tim Peningkatan Mutu Klinis adalah perangkat Puskesmas yang
menjamin tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga
kualitas dan profesionalitas staf medis, melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi medis, dan penegakan etika dan
disiplin profesi medis.
2. Tim Peningkatan Mutu Klinis dipimpin oleh seorang dokter, yang
berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Klinis ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
4. Fungsi Tim Peningkatan Mutu Klinis:
 Memberikan saran kepada kepala Puskesmas
 Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
 Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
 Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan.
5. Tugas Tim Peningkatan Mutu Klinis :
a. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :
 Daftar Pelayanan Medis
 Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico – legal.
 Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko – legal.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu
profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf
non medis.
d. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan
pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staff medis
e. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
f. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
g. Membuat laporan kegiatan

Pasal 17
Mekanisme Pengawasan

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 12

 1. Satuan Pengawas Internal (SPI) melakukan pengawasan internal
keuangan dan operasional , menilai pengendalian, pengelolaan dan
pelaksanaannya pada Puskesmas serta memberikan saran-saran
perbaikannya.
2. Tim Peningkatan Mutu Klinis melakukan pengawasan internal di
bidang praktik kedokteran dalam rangka penyelenggaraan
pelayanan profesi agar sesuai dengan standar dan etika profesi.

Pasal 18
Tata Urutan Peraturan
1. Peraturan Internal Puskesmas ini selanjutnya akan menjadi
pedoman semua peraturan dan kebijakan Puskesmas yang dibuat
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Setiap satuan kerja/seksi harus membuat standart prosedur
operasional yang mengacu pada Peraturan Internal Puskesmas.
3. Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan
manajemen Puskesmas tidak boleh bertentangan dengan Peraturan
Internal Puskesmas.
Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:
a. Peraturan Internal Puskesmas.
b. Keputusan Kepala Puskesmas
c. Keputusan Koordinator Upaya Kegiatan dalam hirarki
struktural, Kepala kelompok Non Struktural/ Fungsional untuk
hal – hal yang teknis operasional di bidangnya dan
dipertanggung jawabkan kepada atasan langsung.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
1. Peraturan-peraturan Puskesmas yang telah ada pada saat
Peraturan ini disahkan, masih tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan ketentuan yang tercantum di
dalam Peraturan ini.
2. Peraturan ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang
dibentuk oleh Kepala Puskesmas.

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 13

 3. Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(2),ditemukan hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, maka akan
dilakukan perbaikan penyempurnaan, yang selanjutnya ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Pasal 20
1. Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
2. Agar setiap karyawan Puskesmas mengetahuinya, mentaati dan
melaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : Fajar Mulia

Tanggal : 2 Januari 2016

Ka. UPT Puskesmas Fajar Mulia

ELITA YANTI
NIP. 19730728 199903 2 006

Fajar Mulia : Pelayananku Adalah IbadahkuPage 14