Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN CINTAPURI DARUSSALAM


DESA CINTAPURI
Alamat : Jl. Tambang Emas Kec. Cintapuri Darussalam Kab. Banjar Kode Pos 70673.

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 03 / SKD / VIII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cintapuri Kecamatan


Cintapuri Darussalam kabupaten banjar menerangkan bahwa :
Nama : MUSTAKIN BN SUKI
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 06 – 12 - 1976
NIK : 3209220612760001
NIK KK : 3209220501090655
Pekerjaan : Pedagang

adalah benar bahwa warga dari Desa Cintapuri, Kecamatan Cintapuri


Darussalam,kabupaten banjar

Demikianlah surat keterangan domisili dibuat untuk dipergunakan guna


sebagaimana mestinya.

Cintapuri, 14 agustus 2019


Kepala Desa Cintapuri

Anda mungkin juga menyukai