FORMULIR

BIODATA MAHASISWA BARU

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

1 IDENTITAS PERIBADI
A. Nama SUCI NURUL UTAMI PUTRI
B. Nomor induk mahasiswa P00320018089
C. Program Studi/Jurusan DIII KEPERAWATAM
D. Jalur Masuk di POLTEKES KENDARI*) UMUM (MANDIRI)
E. Tempat/Tanggal Lahir KENDARI/19 AGUSTUS 2000
F. Agama ISLAM
G. Alamat (alamat sekarang) JALAN IR.SOEKARNO N0 118D
H. Telp. HP/e-mail 082197635974
I. Jumlah Saudara Kandung 4
J. Anak ke- 1
K. Asal Sekolah SMA NEGERI 9 KENDARI

2 IDENTITAS ORANG TUA/WALI

I. NAMA AYAH RUSLI

A. Tempat/Tanggal lahir BONE /14 AGUSTUS 1970
B. Pekerjaan PEDAGANG
C. Telp. HP/@mail 085241833356
D. Alamat JALAN . IR.SOEKARNO NO 118D

II. NAMA IBU SYAMSIAR

A. Tempat/Tanggal Lahir BAUBAU/26 AGUSTUS 1980

B. Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA

C. Telp. HP/e-mail 085241833356

D. Alamat JALAN.IR SOEKARNO NO 118D