INSTRUMENT PENILAIAN RISIKO PELAYANAN (FGD)

RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

TAHUN 2017

VISI : Menjadi Pusat Unggulan Pelayanan dan Pendidikan Kesehatan Jiwa yang Holistik
ditingkat Nasional 2015 dan ASEAN 2018

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan

UNIT KERJA : Wisma Sadewa

KEGIATAN UTAMA : Memberikan Pelayanan Keperawatan

TUJUAN : Peningkatan Mutu Pelayanan

fgd.1.B

WBK
WBBM
fgd.2.B KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2017 DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG
Jalan Jenderal Ahmad Yani 169 Magelang Kode Pos 56102 Tromol Pos 5
Telepon (0293) 363601 Faksimile (0293) 365183
Laman : www.rsjsoerojo.co.id Surat Elektronik : admin@rsjsoerojo.co.id

VISI Menjadi Pusat Unggulan Pelayanan dan Pendidikan Kesehatan Jiwa yang Holistik ditingkat Nasional 2015 dan ASEAN 2018

Tujuan / Sasaran
No Kegiatan Utama Penjelasan
Aktual Formal Terkonfirmasi
1 2 3 4 5 6
1 Memberikan Pelayanan Peningkatan Mutu Pelayanan
Keperawatan

Keterangan :
1 Kolom 4 : diisi tujuan menurut dokumen formal
2 Kolom 5 : diisi tujuan terkonfirmasi berdasarkan hasil diskusi
3 Kolom 6 : diisi penjelasan apabila terdapat perbedaan, bila tidak ada perbedaan diisi "Setuju"

* *
 INSTRUMENT PENILAIAN RISIKO PELAYANAN (FGD)
RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG
TAHUN 2017

UNIT KERJA / SUB. / : Wisma Sadewa

BAGIAN / SATUAN
KERJA / KOMITE

Unit / Koordinator A Kepala Wisma

Unit / Koordinator B Pelayanan Tim I

Unit / Koordinator C Pelayanan Tim II

Unit / Koordinator D Cleaning Servis

Unit / Koordinator E Administrasi

fgd.3.B

WBK
WBBM
 JENIS KEGIATAN PELAYANAN
fgd.4.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan

JKP.A Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan

2017
Sub Unit Kerja /
No Jenis Kegiatan Pelayanan Output Hantaran Keterangan
Koordinator Pelayanan
1 2 3 4 5 6
A Kepala Wisma 1 Melakukan Penilaian Kinerja Semua Perawat di
Pegawai Wisma Sadewa

2 Membuat Rencana Bulanan Rencana Bulanan Wisma

Sadewa

3 Membuat Rencana Harian Rencana Harian Wisma

Sadewa

4 Membuat Rencana Tahunan Rencana Tahunan

Wisma Sadewa

5 Melakukan Supervisi Semua Perawat di

Wisma Sadewa

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi sub unit kerja / koordinator sesuai SK SOTK Rumah Sakit
3 Kolom 3 : : diisi jenis kegiatan pelayanan di sub unit kerja / koordinator pelayanan
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu

*
 JENIS KEGIATAN PELAYANAN
fgd.4.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan

JKP.B Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan

2017
Sub Unit Kerja /
No Jenis Kegiatan Pelayanan Output Hantaran Keterangan
Koordinator Pelayanan
1 2 3 4 5 6
B Pelayanan Tim I 1 Melakukan Penilaian Kinerja Semua Perawat di Tim I
Pegawai

2 Membuat Rencana Bulanan Rencana Bulanan Tim I

3 Membuat Rencana Harian Rencana Harian Tim I

4 Membuat Rencana Tahunan Rencana Tahunan Tim I

5 Melakukan Supervisi Semua Perawat di Tim I

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi sub unit kerja / koordinator sesuai SK SOTK Rumah Sakit
3 Kolom 3 : : diisi jenis kegiatan pelayanan di sub unit kerja / koordinator pelayanan
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu

*
 JENIS KEGIATAN PELAYANAN
fgd.4.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan

JKP.C Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan

2017
Sub Unit Kerja /
No Jenis Kegiatan Pelayanan Output Hantaran Keterangan
Koordinator Pelayanan
1 2 3 4 5 6
C Pelayanan Tim II 1 Melakukan Penilaian Kinerja Semua Perawat di Tim I
Pegawai

2 Membuat Rencana Bulanan Rencana Bulanan Tim I

3 Membuat Rencana Harian Rencana Harian Tim I

4 Membuat Rencana Tahunan Rencana Tahunan Tim I

5 Melakukan Supervisi Semua Perawat di Tim I

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi sub unit kerja / koordinator sesuai SK SOTK Rumah Sakit
3 Kolom 3 : : diisi jenis kegiatan pelayanan di sub unit kerja / koordinator pelayanan
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu

*
 JENIS KEGIATAN PELAYANAN
fgd.4.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan

JKP.D Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan

2017
Sub Unit Kerja /
No Jenis Kegiatan Pelayanan Output Hantaran Keterangan
Koordinator Pelayanan
1 2 3 4 5 6
D Cleaning Servis 1 Melakukan Kegiatan Kebersihan
Ruangan

2 Melakukan Kegiatan Kebersihan

Lingkungan

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi sub unit kerja / koordinator sesuai SK SOTK Rumah Sakit
3 Kolom 3 : : diisi jenis kegiatan pelayanan di sub unit kerja / koordinator pelayanan
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu

*
 JENIS KEGIATAN PELAYANAN
fgd.4.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan

JKP.E Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan

2017
Sub Unit Kerja /
No Jenis Kegiatan Pelayanan Output Hantaran Keterangan
Koordinator Pelayanan
1 2 3 4 5 6
E Administrasi 1 Melakukan pengelolaan berkas
rekam medik pasien

2 Melakukan pengelolaan berkas

rekam medik untuk verifikasi klaim

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi sub unit kerja / koordinator sesuai SK SOTK Rumah Sakit
3 Kolom 3 : : diisi jenis kegiatan pelayanan di sub unit kerja / koordinator pelayanan
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu

*
 JENIS KEGIATAN PELAYANAN
fgd.4.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan

JKP.F Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan

2017
Sub Unit Kerja /
No Jenis Kegiatan Pelayanan Output Hantaran Keterangan
Koordinator Pelayanan
1 2 3 4 5 6
F 1

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi sub unit kerja / koordinator sesuai SK SOTK Rumah Sakit
3 Kolom 3 : : diisi jenis kegiatan pelayanan di sub unit kerja / koordinator pelayanan
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu

*
 PENILAIAN FGD
fgd.5.B

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan Medik dan Keperawatan

Unit Kerja : Wisma Sadewa Wisma Sadewa

Sub Unit Kerja / Koordinator Pelayanan : Kepala Wisma Kepala Wisma

2017
FGD.A
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak Kemungkinan Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan

1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : uraian jenis kegiatan pelayanan
3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10

*
 PENILAIAN FGD
fgd.5.B

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan Medik dan Keperawatan

Unit Kerja : Wisma Sadewa Wisma Sadewa

Sub Unit Kerja / Koordinator Pelayanan : Pelayanan Tim I Pelayanan Tim I

2017
FGD.B
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak Kemungkinan Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan

1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : uraian jenis kegiatan pelayanan
3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10

*
 PENILAIAN FGD
fgd.5.B

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan Medik dan Keperawatan

Unit Kerja : Wisma Sadewa Wisma Sadewa

Sub Unit Kerja / Koordinator Pelayanan : Pelayanan Tim II Pelayanan Tim II

2017
FGD.C
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak Kemungkinan Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan

1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : uraian jenis kegiatan pelayanan
3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10

*
 PENILAIAN FGD
fgd.5.B

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan Medik dan Keperawatan

Unit Kerja : Wisma Sadewa Wisma Sadewa

Sub Unit Kerja / Koordinator Pelayanan : Cleaning Servis Cleaning Servis

2017
FGD.D
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak Kemungkinan Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Melakukan Kegiatan Kebersihan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ruangan

2 Melakukan Kegiatan Kebersihan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lingkungan

3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan

1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : uraian jenis kegiatan pelayanan
3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10

*
 PENILAIAN FGD
fgd.5.B

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan Medik dan Keperawatan

Unit Kerja : Wisma Sadewa Wisma Sadewa

Sub Unit Kerja / Koordinator Pelayanan : Administrasi Administrasi

2017
FGD.E
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak Kemungkinan Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Melakukan pengelolaan berkas rekam #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

medik pasien

2 Melakukan pengelolaan berkas rekam 5 5 5 5 5.00 5.00 25.00

medik untuk verifikasi klaim

3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0 5 4 2 3 3.50 3.00 10.50

5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan

1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : uraian jenis kegiatan pelayanan
3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10

*
 PENILAIAN FGD
fgd.5.B

DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan Medik dan Keperawatan

Unit Kerja : Wisma Sadewa Wisma Sadewa

Sub Unit Kerja / Koordinator Pelayanan : 0

2017
FGD.F
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak kinan Dampak Kemungkinan Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan

1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : uraian jenis kegiatan pelayanan
3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10

*
 REKAP KEGIATAN PELAYANAN
fgd.6.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama :
Memberikan Pelayanan Keperawatan
Tujuan :
Peningkatan Mutu Pelayanan
2017
HASIL PENILAIAN FGD
KODE NO 0 Skor Skor
Kemungkinan Dampak Total Skor (4x5)
1 2 3 4 5 6

FGD.A

1 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FGD.B

21 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

23 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

24 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

25 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

26 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

27 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

28 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 29 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

30 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

31 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

32 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

33 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

34 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

35 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

36 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

37 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

38 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

39 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FGD.C

41 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

42 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

43 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

44 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

45 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 46 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

47 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

48 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

49 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

51 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

52 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

53 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

54 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

55 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

56 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

57 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

58 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

59 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

60 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FGD.D

Melakukan Kegiatan Kebersihan

61 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Ruangan

Melakukan Kegiatan Kebersihan

62 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Lingkungan
63 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

64 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

65 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

66 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

67 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

68 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

69 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

70 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

71 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

72 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

73 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

74 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

75 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

77 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

78 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

79 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 80 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FGD.E

Melakukan pengelolaan berkas rekam

81 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
medik pasien

Melakukan pengelolaan berkas rekam

82 5.00 5.00 25.00
medik untuk verifikasi klaim

83 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

84 0 3.50 3.00 10.50

85 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

86 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

87 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

88 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

89 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

91 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

92 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

93 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

94 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

95 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

96 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 97 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

98 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

99 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan
1 Kolom 1 : kode
2 Kolom 2 : nomor urut
3 Kolom 3 : jenis kegiatan pelayanan
4 Kolom 4 : rata-rata skor kemungkinan hasil FGD
5 Kolom 5 : rata-rata skor dampak hasil FGD
6 Kolom 6 : total skor rata-rata kemungkinan dan dampak
hasil FGD
*
 DAFTAR SKOR FGD INPUT (JUMLAH)
fgd.7.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama :
Memberikan Pelayanan Keperawatan
Tujuan :
Peningkatan Mutu Pelayanan
2017
HASIL PENILAIAN FGD
KODE NO 0 TOTAL SKOR STATUS JUMLAH
Penilaian Risiko
1 2 3 4 5 6

FGD.A

1 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0!

2 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0!

3 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0!

4 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0!
 13 0 #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! #DIV/0!

16 0 #DIV/0! #DIV/0!

17 0 #DIV/0! #DIV/0!

18 0 #DIV/0! #DIV/0!

19 0 #DIV/0! #DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0!

FGD.B

21 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0!

22 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0!

23 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0!

24 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0!

25 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0!

26 0 #DIV/0! #DIV/0!

27 0 #DIV/0! #DIV/0!

28 0 #DIV/0! #DIV/0!

29 0 #DIV/0! #DIV/0!

30 0 #DIV/0! #DIV/0!
 31 0 #DIV/0! #DIV/0!

32 0 #DIV/0! #DIV/0!

33 0 #DIV/0! #DIV/0!

34 0 #DIV/0! #DIV/0!

35 0 #DIV/0! #DIV/0!

36 0 #DIV/0! #DIV/0!

37 0 #DIV/0! #DIV/0!

38 0 #DIV/0! #DIV/0!

39 0 #DIV/0! #DIV/0!

40 0 #DIV/0! #DIV/0!

FGD.C

41 Melakukan Penilaian Kinerja Pegawai #DIV/0! #DIV/0!

42 Membuat Rencana Bulanan #DIV/0! #DIV/0!

43 Membuat Rencana Harian #DIV/0! #DIV/0!

44 Membuat Rencana Tahunan #DIV/0! #DIV/0!

45 Melakukan Supervisi #DIV/0! #DIV/0!

46 0 #DIV/0! #DIV/0!

47 0 #DIV/0! #DIV/0!

48 0 #DIV/0! #DIV/0!
 49 0 #DIV/0! #DIV/0!

50 0 #DIV/0! #DIV/0!

51 0 #DIV/0! #DIV/0!

52 0 #DIV/0! #DIV/0!

53 0 #DIV/0! #DIV/0!

54 0 #DIV/0! #DIV/0!

55 0 #DIV/0! #DIV/0!

56 0 #DIV/0! #DIV/0!

57 0 #DIV/0! #DIV/0!

58 0 #DIV/0! #DIV/0!

59 0 #DIV/0! #DIV/0!

60 0 #DIV/0! #DIV/0!

FGD.D

Melakukan Kegiatan Kebersihan

61 #DIV/0! #DIV/0!
Ruangan

Melakukan Kegiatan Kebersihan

62 #DIV/0! #DIV/0!
Lingkungan

63 0 #DIV/0! #DIV/0!

64 0 #DIV/0! #DIV/0!

65 0 #DIV/0! #DIV/0!

66 0 #DIV/0! #DIV/0!
 67 0 #DIV/0! #DIV/0!

68 0 #DIV/0! #DIV/0!

69 0 #DIV/0! #DIV/0!

70 0 #DIV/0! #DIV/0!

71 0 #DIV/0! #DIV/0!

72 0 #DIV/0! #DIV/0!

73 0 #DIV/0! #DIV/0!

74 0 #DIV/0! #DIV/0!

75 0 #DIV/0! #DIV/0!

76 0 #DIV/0! #DIV/0!

77 0 #DIV/0! #DIV/0!

78 0 #DIV/0! #DIV/0!

79 0 #DIV/0! #DIV/0!

80 0 #DIV/0! #DIV/0!

FGD.E

Melakukan pengelolaan berkas rekam

81 #DIV/0! #DIV/0!
medik pasien

Melakukan pengelolaan berkas rekam

82 25.00 WRONG
medik untuk verifikasi klaim

83 0 #DIV/0! #DIV/0!

84 0 10.50 Tinggi
 85 0 #DIV/0! #DIV/0!

86 0 #DIV/0! #DIV/0!

87 0 #DIV/0! #DIV/0!

88 0 #DIV/0! #DIV/0!

89 0 #DIV/0! #DIV/0!

90 0 #DIV/0! #DIV/0!

91 0 #DIV/0! #DIV/0!

92 0 #DIV/0! #DIV/0!

93 0 #DIV/0! #DIV/0!

94 0 #DIV/0! #DIV/0!

95 0 #DIV/0! #DIV/0!

96 0 #DIV/0! #DIV/0!

97 0 #DIV/0! #DIV/0!

98 0 #DIV/0! #DIV/0!

99 0 #DIV/0! #DIV/0!

100 0 #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan
1 Kolom 1 : kode
2 Kolom 2 : nomor urut
3 Kolom 3 : jenis kegiatan pelayanan
4 Kolom 4 : rata-rata skor kemungkinan hasil FGD
 5 Kolom 5 : rata-rata skor dampak hasil FGD
6 Kolom 6 : total skor rata-rata kemungkinan dan dampak
hasil FGD
*
 PETA RISIKO PELAYANAN
fgd.8.B
DIREKTORAT : Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Wisma Sadewa
Kegiatan Utama : Memberikan Pelayanan Keperawatan
Tujuan : Peningkatan Mutu Pelayanan
2017 DATA RISIKO PELAYANAN HASIL FGD

Batasan
No Kriteria Risiko
Skor Nilai
JUMLAH

4.00 1 Tidak Ada 0 0

Tinggi Sangat tinggi 2 Sangat Rendah 1-4 0

3.50
3 Rendah 5-8 0

4 Tinggi 9 - 12 0
Konsekuensi

3.00 3.00
5 Sangat Tinggi 13 < 0
h
da
en
R
2.50
Jumlah Total Risiko 0

WRONG 20 < 0

2.00

Jumlah
0
Pelayanan
1.50

1.00
h
renda
at
Sang
0.50

0.00 Likelihood
3.00 3.50 4.00

Keterangan :
* garis horizontal : kemungkinan (likelihood)
* garis vertikal : dampak (consequeence)
*
 MATRIK KRITERIA KEMUNGKINAN (LIKELIHOOD)
PROBABILITAS
No KRITERIA
RATING %
1 Tidak Pernah 1 0
2 Jarang sekali 2 1 s/d 25
3 Jarang 3 26 s/d 50
4 Sering 4 50 s/d 75
5 Sangat sering 5 >76

MATRIK KRITERIA DAMPAK (CONSEQUENCE)

No KRITERIA DAMPAK DAMPAK
RATING KEUANGAN OPERASIONAL/PELAYANAN KERUSAKAN TUJUAN REPUTASI
1 Tidak ada 1 Rp0 berita negatif lokal
2 Rendah Sekali 2 Rp25 Juta< kerugian < Rp50 Juta cukup mengganggu pelayanan kerusakan kecil terganggu tapi tidak signifikan pandangan negatif nasional
3 Rendah 3 Rp50 Juta< kerugian < Rp500 Juta mengganggu pelayanan secara signifikan kerusakan serius terganggu signifikan merusak citra institusi skala nasional
4 Tinggi 4 Rp500 Juta< kerugian < Rp 1 milyar pelayanan terganggu lebih dari 2 hari sampai 1 minggu kerusakan serius perbaikan cukup lama sebagian tujuan gagal dicapai merusak citra institusi skala nasional, pergantian pimpinan mendadak
5 Tinggi Sekali 5 > Rp 1 milyar pelayanan terganggu lebih dari 1 minggu kerusakan fatal sebagian besar tujuan gagal dicapai

MATRIK LEVEL RISIKO

NO KRITERIA RISIKO PETA RISIKO
1 Tidak ada 0
2 Sangat rendah 1-4
3 Rendah 5-8
4 Tinggi 9 - 12
5 Sangat tinggi/ekstrim/katastropik 13 - 16
*