KEPERAWATAN ANAK

Dosen Pengampu :

KELOMPOK 3

Agresia Huwaida PO712011900

Agual Azi Putra Yantos PO712011900
Annisa Nur Taufikiyah PO71201190024
Elma Zulfia PO712011900
Jelita Romaito Sirait PO712011900
Putri Tama Maharani PO712011900
Ratu Aisah Alifya PO712011900
Rika Fitria Wulandari PO712011900

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 Laporan Pendahuluan
DHF ( Dengue haemorhagic fever )
A. Definisi
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang
dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa
ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui
gigitan nyamuk aedes aegypty (betina)(Resti, 2014)
DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain
yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara
efidemik. (PADILA, 2012)

B. Etiologi
Virus dongue serotype 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vector nyamuk aedes
aegypti. Nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan
vector yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody
seumur hidup terhadap serotype bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype
lain .(Smeltzer & Suzanne, 2001)

C. Manifestasi klinis
Diagnose penyakit DBD dapat dilihat berdasarkan criteria diagnosa klinis dan laboratories.
Berikut ini tanda dan gejala penyakit DBD dengan diagnose klinis dan laboratories:
a. Diagnose klinis
 Demam tinggi 2 sampai 7 hari (38-40̊ C)
 Manifestasi perdarahan dengan bentuk: uji tourniquet positif, petekie (bintik merah pada
kulit), purpura (perdarahan kecil di dalam kulit), ekimosis, perdarahan konjungtiva
(perdarahan pada mata), epitaksis (perdarahan hidung), perdarahan gusi, hematemesis
(muntah darah), melena (BAB darah) dan hematusi (adanya darah dalam urin).
 Perdarahan pada hidung
 Rasa sakit pada otot dan persendian, timbul bintik-bintik merah pada kulit akibat
pecahnya pembuluh darah
 Pembesaran hati (hepatomegali)
 Rejan (syok), tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg atau kurang, tekanan sistolik
sampai 80mmHg atau lebih rendah
 Gejala klinik lainnya yang sering menyertai yaitu anoreksia (hilangnya nafsu makan),
lemah, mual, muntah, sakit perut, diare dan sakit kepala.
b. Diagnose laboratories
 Trombositopeni pada hari ke-3 sampai ke-7 ditemukan penurunan trombosit hingga
100.000/mmHg
 Hemokonsentrasi, meningkatnya hemotokrit sebanyak 20% atau lebih(Resti, 2014)
D. Patofisiologi
 Virus dongue yang pertama kali masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk
aedes dan menginfeksi pertama kali member gejala DF. Pasien akan mengalami gejala viremia,
sakit kepala, mual, nyei otot, pegal seluruh badan, hyperemia ditenggorokkan, timbulnya ruam
dan kelainan yang mungkin terjadi pasa RES seperti pembesaran kelenjar getah bening, hati dan
limfa. Reaksi yang berbeda Nampak bila seseorang mendapatkan infeksi berulang dengan tipe
virus yang berlainan. Berdasarkan hal itu timbullah the secondary heterologous infection atau
sequential infection of hypothesis. Re- infeksi akan menyebabkan suatu reaksi anamnetik
antibody, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibody (kompleks virus
antibody) yang tinggi.
Terdapatnya kompleks virus antibody dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai berikut:
1. Kompleks virus antibody akan mengaktivasi system komplemen, yang berakibat dilepasnya
anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh
darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang
sangat berperan terjadinya renjatan.
2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepas ADP akan mengalami metamorphosis.
Trombosit yang mengalami kerusakan metamorphosis akan dimusnahkan oleh system
retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan
agregasi, trombosit akan melepaskan vasokoaktif (histamine dan serotonin) yang bersifat
meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit factor III yang merangsang
koagulasi intravascular.
3. Terjadinya aktivasi factor hegamen (factor XII) dengan akibat kahir terjadinya pembentukan
plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi
fibrinogen degradation product. Disamping itu aktivasi akan merangsang system kinin yang
berperan dalam proses meningginya permeabilitas dindin pembuluh darah.(PADILA, 2012)

E. Komplikasi
Adapun komplikasi dari penyakit demam berdarah diantaranya :
a. Perdarahan luas
Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit
dan dapat berupa uji tocniquet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi
vena, petekia dan purpura.
Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga
menyebabkan haematemesis. Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri
perut yang hebat.
b. Shock atau renjatan
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan
tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan,
jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya
menunjukan prognosis yang buruk.
c. Effuse pleura
d. Penurunan kesadaran
F. Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Pemberian makanan lunak .
3. Pemberian cairan melalui infus.Pemberian cairan intra vena (biasanya ringer lactat, nacl)
ringer lactate merupakan cairan intra vena yang paling sering digunakan , mengandung Na +
130 mEq/liter , K+ 4 mEq/liter, korekter basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca = 3
mEq/liter.
4. Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik,
5. Anti konvulsi jika terjadi kejang
6. Monitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).
7. Monitor adanya tanda-tanda renjatan
8. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut

G. Klasifikasi
Klasifikasi DHF berdasarkan kriteria menurut WHO yaitu :
1. Derajat I (ringan)
 Demam mendadak dan sampai 7 hari di sertai dengan adanya gejala yang tidak khas dan
uji turniquet (+).
2. Derajat II (sedang)
 Lebih berat dari derajat I oleh karena di temukan pendarahan spontan pada kulit misal di
temukan adanya petekie, ekimosis,  pendarahan,
3. Derajat III ( berat )
 Adanya gagal sirkulasi di tandai dengan laju cepat lembut kulit dngin gelisah tensi
menurun manifestasi pendarahan lebih berat( epistaksis, melena)
4. Derajat IV ( DIC )
 Gagal sirkulasi yang berat pasien mengalami syok berat tensi nadi tak teraba. (Smeltzer
& Suzanne, 2001)
 KASUS DENGUE SYOK SYNDROME

Seorang anak perempuan (An.J) usia 3 Tahun 4 bulan dibawa ibu nya ke Rumah Sakit pada
tanggal 15 Januari 2018 jam 07.00 WIB dengan keluhan anak mengalami penurunan kesadaran,
ekstremitas teraba dingin, sebelumnya anak mengalami hematemesis. Saat dilakukan pengkajian
tanggal 15 Januari 2018 pukul 17.00 WIB diketahui 3 hari sebelumnya anak mengalami demam
tinggi dan ibu memberikan parasetamol syrup, setelah itu demam anak reda namun besoknya
suhu tubuhnya kembali meningkat dan disertai muntah bercampur darah. Besoknya ibu
membawa anak ke Puskesmas, namun karena kondisi anak lemah maka anak di rujuk ke Rumah
Sakit. Menurut ibu sebelumnya anak tidak pernah menderita penyakit seperti ini, jika demam dan
di beri obat penurun panas kondisi anak langsung membaik, begitu juga saat anak menderita
batuk pilek biasanya setelah dua atau tiga hari anak segera membaik. Anak tidak pernah di rawat
atau pun menjalani operasi. Riwayat kehamilan dan persalinan anak baik tanpa kompikasi
ataupun penyulit. Imunisasi anak tidak lengkap, anak belum mendapatkan imunisasi campak dan
Hb/ DPT booster terakhir belum diberikan. Sebelum sakit nafsu makan anak kurang baik, anak
masih minum susu formula dua kali dalam sehari (200 cc setiap kali minum). Saat sakit nafsu
makan anak semakin berkurang, jika di paksa minum susu anak muntah Ibu juga mengatakan
tidak memahami cara penanganan anaknya jika demam. Anak tidak memiliki masalah
perkembangan, perkembangan anak sesuai usia. Berat badan anak 13 Kg, tinggi badan 83 cm,
LILA 14,7 cm, lingkar kepala 40 cm. Kesadaran somnolen, TD 90/50 mmHg, nadi 145 kali/
menit, suhu 38˚C, RR 30 kali/ menit. Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang didapatkan data
trombosit 10.103 /mm3, leukosit 8,28.103 /mm3, Natrium 124 mmol/ L, Kalium 3,65 mmol/ L,
Klorida 106 mmol/L, hematokrit 50% CRT > 3 detik
Anak mendapatkan terapi infus Ringer Laktat 20 tetes per menit , Oksigen nasal kanul 2 LPM,
Ranitidin 20 mg (IV), parasetamol 160 mg (IV).
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Tanggal Pengkajian :
2. Tanggal Masuk : 15 Januari 2018
3. Jam Masuk :
4. Ruang Kelas :
5. Nomor Kamar :
6. No. Registrasi :
7. Diagnosa Medis :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
• Nama Bayi/ Anak : An. J
• Umur : 3 tahun 4 bulan
• Berat Badan : 13 Kg
• Nama Ayah : Sulaiman
• Umur : 35 tahun
• Pendidikan : D3
• Pekerjaan : wiraswasta
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Bahagia RT. 25
• Nama Ibu : Nina
• Umur : 32 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Bahagia RT. 25

2. Alasan masuk RS
 Anak demam tinggi tak kunjung turun dan disertai muntah bercampur darah. Kondisi
anak sangat lemah

3. Keluhan Utama / Chief Complain

 Anak mengalami penurunan kesadaran, ekstremitas teraba dingin.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

 3 hari sebelumnya anak mengalami demam tinggi dan ibu memberikan parasetamol
syrup, setelah itu demam anak reda namun besokny suhu tubuhnya kembali meningkat
dan disertai muntah bercampur darah
 P : Demam tinggi
  Q:
 R:
 S:
 T:

5. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Demam, batuk & pilek

 Penyakit waktu kecil/yang lalu : Tidak ada
 Pernah dirawat ( hospitalisasi) : Tidak ada
 Obat-obatan : Paracetamol syrup
 Operasi : Tidak pernah
 Alergi : Tidak ada
 Kecelakaan : Tidak pernah
 Lain-lain : …………….

6. Riwayat penyakit keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada
 Keluarga yang menderita penyakit keturunan; DM,Asthma : Tidak ada
 Keluarga yang menderita penyakit menular; TBC,hepatitis,peny.kulit : Tidak ada
 Genogram (Minimal 3 generasi)

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

A. Antenatal ( Prenatal ) : ( Usia < 2 thn)
a. Kesehatan Ibu : Baik
b. Berapa kali kunjungan :4x
c. Adakah dalam pengobatan : …………..
- Diet : tidak ada
- Infeksi : Tidak axa
d. Adakah dilakukan RO : Tidak ada
e. Adakah tanda-tanda Preeklampsia : …………..
f. Tempat pemeriksaan Kehamilan : …………..
g. Ketergantungan Obat-obatan : …………..

B. Natal : ( Usia < 2 thn)

a. Usia Kehamilam : ....................
b. Berat Badan Lahir :
 < 2500 gr  2500 –3000 gr  > 3000 gr
c. Jenis dan Lama Persalinan :
 Spontan  Vacum ekstraksi  Induksi  Sectio caesaria
d. Keadaan anak setelah Lahir :
 - Segera menangis :  Ya  tidak
- Resusitasi :  dilakukan  tidak dilakukan
e. Obat yang digunakan selama persalinan : .................................

C. Neonatal ( Post Natal ) ; Usia 0-28 hari

a. Apgar Score :<6  6-7  8-10
b. Kelainan Kongenital : .........................................................................
c. Warna Kulit :
- Cyanosis : .........................................................................
- Kuning/Icterus : .........................................................................
d. Panas : .........................................................................
e. Kejang : .........................................................................
f. Adakah kesulitan dalam menelan :
menghisap atau minum : .........................................................................
g. Mengukur Perkembangan
- Motorik Halus : .........................................................................
- Motorik Kasar : .........................................................................
- Bahasa : .........................................................................
- Lingkar kepala : ……………………………………………….
- Lingkar dada : ……………………………………………….
- Panjang Badan : ……………………………………………….
- Berat badan : ……………………………………………….

8. Kebutuhan Dasar
1. Makan (dirumah)
a. Jenis Minuman ( ASI/PASI ) : PASI
b. Interval minum :
c. Waktu yang dibutuhkan untuk minum : 2x sehari
d. jumlah minum ( Sekali minum ) : 200 cc
e. Waktu untuk pengenalan makanan tambahan : ...................................................
f. Nafsu makan : baik
g. Jenis makanan :
makanan segar makanan diawetkan Instan
h. Makanan yang disukai : bubur + ikan
i. Alergi : Tidak ada
j. Kebiasaan makan : ……………………………..
k. Pantangan : Tidak ada
l. Alat yang digunakan : ……………………………..

2. Makan (di Rumah sakit)

a. Jenis Minuman ( ASI/PASI ) : ………………………………
 b. Interval Minum : ………………………………
c. Waktu yang dibutuhkan untuk minum : ……………………………….
d. Jumlah minum ( Sekali minum ) : ……………………………….
e. Waktu untuk pengenalan makanan tambahan : ……………………………….
f. Nafsu makan : berkurang
g. Makanan yang disukai : ………………………………
h. Alergi : ………………………………
i. Kebiasaan makan : ………………………………
j. Pantangan : ………………………………
k. Alat yang digunakan
: ………………………………
3. Pola Tidur (dirumah)
a. Berapa jam : ………………………………..
b. Gangguan saat tidur : ………………………………..
c. Hal yang memudahkan tidur : (Boneka/Dongeng/Selimut/Bantal/dll)

4. Pola Tidur (dirumah sakit)

a. Berapa jam : ………………………………..
b. Gangguan saat tidur : ………………………………..
c. Hal yang memudahkan tidur : (Boneka/Dongeng/Selimut/Bantal/dll)

5. Bermain dan Istirahat (dirumah)

a. Berapa jam istirahat : ………………………………………..
b. Bermain : ...............................................................
 Waktu : ................................................................
 Jenis : ................................................................
 Teman : ................................................................
 Tempat : ................................................................
 Hubungan dengan teman : ................................................................

6. Bermain dan Istirahat (dirumah sakit)

a. Berapa jam istirahat
b. Bermain : ................................................................
 Waktu : ................................................................
 Jenis : ................................................................
 Teman : ................................................................
 Tempat : ………………………………………...

7. Hygiene (dirumah)
 Berapa kali mandi : 2x sehari
 Berapa kali gosok gigi : …………………………………….
  Mandi pakai apa : …………………………………….
 Kebersihan rambut / kuku : …………………………………….

8. Hygiene (dirumah sakit)

 Berapa kali mandi : …………………………………….
 Berapa kali gosok gigi : …………………………………….
 Mandi pakai apa : …………………………………….
 Kebersihan rambut / kuku : …………………………………….

9. Imunisasi
 Dasar < 1 tahun : Lengkap
 Ulangan 1 th – usia sekolah : Belum lengkap imunisasi campak
dan Hb/ DPT booster

B. Hasil perkembangan
a. Motorik Kasar
Usia 1-4 bln
• Mengangkat kepala saat tengkurap
Ya tidak
• Dapat duduk sebentar dgn ditopang
ya tidak
• Dapat duduk dgn kepala tegak
ya tidak
• Jatuh terduduk dipangkuan ketika disokong saat berdiri
Ya tidak
• Kontrol kepala dgn sempurna
ya tidak
• Mengangkat Kepala sambil berbaring telentang
ya tidak
• Berguling dari telentang kemiring
ya tidak
• Posisi lengan dan tungkai lebih fleks
ya tidak
• Berusaha untuk merangkak
ya tidak

Usia 4-8 bln

• Menahan kepala tegak lurus
Ya tidak
• Berguling dari telentang ketelungkup
 ya tidak
• Dapat duduk dgn bantuan selama interval singkat
Ya tidak

Usia 8-12 bln

• Duduk dari tegak tanpa bantuan
ya tidak
• Dapat berdiri tegak dgn bantuan
Ya tidak
• Berdiri tegak tanpa bantuan walaupun sebentar
Ya tidak
• Membuat posisi merangkak
ya tidak
• Merangkak
ya tidak
• Berjalan dgn bantuan
Ya tidak

b. Motorik Halus
Usia 1 – 4 bln
• Melakukan usaha untuk memegang suatu objek
Ya tidak
• Mengikuti objek dari sisi kesisi
Ya tidak
• Mencoba memgang benda tapi terlepas
Ya tidak
• Memasukan benda kedalam mulut
Ya tidak
• Memperhatikan tgn dan kaki
Ya tidak
• Memegang benda dan kedua tgn
Ya tidak
• Menahan benda ditgn walaupun sebentar
Ya tidak

Usia 4-8 bln

• Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk memgang
Ya tidak
• Mengeksplorasi benda yang sedang dipegang
 Ya tidak
• Mampu menahan kedua benda dikedua tgn secara simultan
Ya tidak
• Memindahkan objek dari satu tgn ketgn lain
Ya tidak
Usia 8 – 12 bln
• Melepas objek dgn jari lurus
Ya tidak
• Mampu menjepit benda
Ya tidak
• Melambaikan tgn
Ya tidak
• Menggunakan tangan untuk bermain
Ya tidak
• Menempatkan objek kedalam wadah
Ya tidak
• Makan biscuit sendiri
Ya tidak
• Minum dari cangkir dgn bantuan
Ya tidak
• Makan dgn jari
Ya tidak

c. Bahasa : .........................................................................

C. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah 90/ 50 mmHg
Mean Pressure : Normal
 Suhu : 38 C
 Nadi : 145 x/menit
 Pernafasan : 30x /menit

b. Keadaan Umum
 Penampilan : ...........................................................................................
 Kesadaran
a. Kuantitatif (GCS) :
- E : ……
- M : ……
- V : ……
 - Jumlah
: ……….
b. Kualitatif
 Composmentis  Apatis Delirium Confulsi Samnolen  Semi coma  Coma
 Tinggi Badan : 83cm
 Berat Badan : 13 kg
 Lingkar kepala (<2th) : 40 cm
 Lingkar dada(< 2th) : 14,7 cm

c. Kepala
 Struktur Simetris Asimetris Caput succaedenum
 Fontanela Menonjol  Rata  Cekung
 Kulit kepala Bersih Kotor hematoma lesi  kerniks caseosa
 Nyeri / Pusing  ada tidak
 Rambut
- Distribusi : …………………………………
- Warna : …………………………………
 Keluhan lain : ....................................................

d. Mata / Penglihatan
 Ketajaman : JauhBaik  Dekat Baik
 Sklera : Putih  merah icterus
 Pupil
- Ukuran : Isokor Anisokor
- Reflek trhdp cahaya : Miosis  midriasis
 Konjungtiva : Merah Muda  Pucat merah  Lain-lain.
 Gerak bola mata : Baik
 Refleks kornea : Baik
 Kelopak mata : Normal Ptosis Edema  Lain-lain,jelaskan…………..
 Alat Bantu penglihatan :  kaca mata lensa kontak
 Sekret :  Ada Tidak

e. Hidung / Penciuman
 Struktur : ...........................................................................................
- Fungsi : ...........................................................................................
- Perdarahan : ...........................................................................................
- Sinus/polip : ...........................................................................................
 Cairan/lendir : ada tidak

f. Rongga mulut
 - Mukosa mulut : Lembab Kering  Sariawan
- Lidah :  Bersih  Kotor Lesi  pecah
- pembesaran tonsil : ada merah  Abses membran putih Tidak ada
- nyeri menelan : ada tidak
- Gigi : Bersih Berlubang+caries
: lengkap tidak lengkap
g. Telinga / Pendengaran
- Struktur Simetris Asimetris - Fungsi  Baik
 Test detik arloji……………….
 Test dgn menggesek tangan/rambut
 Test garputala
 Test Swabach
 Test weber
 Test rinne

- Nyeri : Tidak ada ............................................... - Ciran telinga : Tidak

ada.....................................................................
- pembesaran thyroid ada tidak
- pembesaran kelenjar getah bening  ada Tidak
- kaku kuduk  Ada Tidak

h. Pernapasan
- Kualitas nafas Dalam  Dangkal  Cepat lambat
- Bunyi nafas  Vesicular Rales Ronchi
Wheezing Pleural Friction rub
- Tipe / Pola Teratur Dispnoe Orthopnoe  Cheynestokes
biot Kussmaul

- Batuk : ...........................................................................................
- Sputum : ........................................................................................... - Struktur dada
Simetris  Asimetris
- Bentuk thoraks Normal  Pigeon chest Funnel chest Barrel chest
- Pemeriksaan Rontgen : ...........................................................................................
- Penggunaan otot Bantu pernapasan .......................................................................... :
 Retraksi supraklavikular  Retraksi sub kostal
 Retraksi interkostal  Retraksi suprasternal
- Penggunaan alat Bantu pernapasan
 O2…………l/mnt Ventilator
i. kardiovaskuler
- Ukuran jantung normal ICS- 5  Kardiomegali lain-lain,jelaskan……
- Nyeri dada ada  Tidak
- Palpitasi  ada Tidak
 - Denyut jantung : ...........................................................................................
- Bunyi jantung S1/S2 Murmur  Gallop
- Sianosis Ada Tidak
- Jari-jari tabuh/Clubbing finger ada tidak
- CRT ; ........................................................................................... - Lain-lain
: ...........................................................................................

j. Abdomen
- Struktur  Simetris  asimetris
- Nyeri tekan Ada Tidak ada
- Bising usus : ………..x/Menit
- Benjolan : ...........................................................................................
- Pembesaran hati  ada  tidak
- pembesaran limfa ada tidak
- kembung  Ada Tidak
- Mual ada Tidak ada
- Muntah
- Frekuensi : ........................................................................................
...
- Jumlah : ........................................................................................
...
- karakteristik .........................................................................................
...
- Mulas .........................................................................................
...
- Ascites .........................................................................................
...
- Keadaan lainnya .........................................................................................
...
l. Kulit :
- Ptekie/ekimosis  Ya  Tidak
- Turgor  Jelek  Baik
- Lesi : ........................................................................................... - Kelembaban
: ...........................................................................................
- Diaforesis : ........................................................................................... -
Sianosis : ........................................................................................... -
Lain-lain : ...........................................................................................

m. Eliminasi
- Frekuensi BAK/24 jam : ...........................................................................................
- Jumlah urine : …………cc/24 jam
- Keluhan BAK  Nyeri  Inkontinensia
Jelaskan ............................................................................................
- Penggunaan kateter  Ya Tidak
 - Karakteristik urine
Warna  jernih keruh Merah
Bau  ammonia  Aseton  Pesing/Khas
- Frekuensi BAB/24 jam : ...........................................................................................
- Keluhan BAB  Konstipasi  Diare  Tenesmus
- karakteristik Feses  Cair Berlendir Berdarah ada ampas
 Lunak  keras  lain-lain, jelaskan …………………
- Colostomi .........................................................................................
...
n Muskuloskeletal
.
- kekuatan otot .........................................................................................
...
- Tonus otot .........................................................................................
...
- Fraktur .........................................................................................
...
- Atropi ............................................................................................ -
Edema ............................................................................................
- Persendian
a. Rentang gerak  Terbatas Jelaskan…….. Bebas/aktif  kaku sendi
b. Kontraktur  Ada  Tidak
c. Tanda-tanda radang  Nyeri edema merah Panas Functiolasea

- tulang belakang Skoliosis Kyposis  Lordosis  Tak ada kelainan -

Aktivitas  Mandiri Bantuan sebagian Bantuan sepenuhnya

o Neurology
.
- Fungsi Nervus I
- Fungsi nervus II
- fungsi nervus III
- Fungsi nervus IV
- Fungsi nervus V
- Fungsi nervus VI
- Fungsi nervus VII
- Fungsi nervus VIII
- Fungsi nervus IX
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
..........................................................................................
..
 - Fungsi nervus X ..........................................................................................
..
- Fungsi nervus XI ..........................................................................................
..
- Fungsi nervus XII ..........................................................................................
..
- Aktivitas kejang
jenis ..........................................................................................
..
Lama ..........................................................................................
..
- kelumpuhan ..........................................................................................
..
- Reflek patologis
Babinski ya tidak
- Fungsi sensoris
a.Reaksi terhadap nyeri .......................................................  Ada  tidak ada
b.Reaksi terhadap suhu .................................................  ada tidak ada
c.Reaksi thd raba ........................................................... ada tidak ada

- Afek
a. Emosi  Labil  stabil
b. alam perasaan Sedih Gembira Cemas  Lain-
lain,sebutkan……………
…- Orientasi
a. Waktu .........................................................................................
...
b. Tempat .........................................................................................
...
8. Orang .........................................................................................
...
1 Genitalia
.
Struktur .........................................................................................
...
Kelainan .........................................................................................
...
Iritasi  ada tidak
Sekret ada tidak
Anus Normal Atresia ani

2. Psikososial
Hubungan dgn keluarga ............................................................................................ Pola
interaksi ............................................................................................
Komunikasi ............................................................................................ Norma dan keyakinan
yang dianut ........................................................................................... Tanggapan keluarga ttg
penyakit ............................................................................................
 13. Diagnosa medis : ........................................................................................
...
14. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium : ........................................................................................
...
urine : ........................................................................................
...
Darah : ........................................................................................
...
Sputum : ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...
- X-Ray / ECG : ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...
- Lain-lain : Trombosit : 10.103/mm3
Leukosit :8,28.103 /mm3, Natrium 124 mmol/ L,
Kalium 3,65 mmol/ L, Klorida 106 mmol/L, hematokrit
50% CRT > 3 detik
: ........................................................................................
...

15. Program Pengobatan Dokter : ........................................................................................

...
: ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...

16. Catatan Tambahan : ........................................................................................

...
: ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...
: ........................................................................................
...