3.W.Blanko Penilaian Risiko 2017 OK

PENILAIAN RISIKO
RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

TAHUN 2017
VISI : Menjadi Pusat Unggulan Pelayanan dan Pendidikan Kesehatan Jiwa yang Holistik
ditingkat Nasional 2015 dan ASEAN 2018
DIREKTORAT : Medik dan Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : Wisma Abimanyu
KEGIATAN UTAMA : TAK
TUJUAN : Penurunan tanda gejala pasien dan peningkatan kemampuan
F.01.B
WBK
WBBM
DAFTAR ISI
F.02.B
2017 NO ISI / URAIAN
1 COVER
2 DAFTAR ISI
3 Halaman Utama
4 Penggambaran Tahapan Proses Pencapain Tujuan
5 1 Identifikasi Risiko 1
2 Identifikasi Risiko 2
6 1 Analisis Risiko 1
2 Analisis Risiko 2
3 Analisis Risiko 3
4 Analisis Risiko 4
5 Analisis Risiko 5
6 Analisis Risiko 6
7 Analisis Risiko 7
8 Analisis Risiko 8
9 Analisis Risiko 9
10 Analisis Risiko 10
7 1 Daftar Risiko 1
2 Daftar Risiko 2
3 Daftar Risiko 3
4 Daftar Risiko 4
5 Dafrat Risiko 5
6 Daftar Risiko 6
7 Daftar Risiko 7
8 Daftar Risiko 8
9 Daftar Risiko 9
10 Daftar Risiko 10
8 1 Penilaian FGD 1
2 Penilaian FGD 2
3 Penilaian FGD 3
4 Penilaian FGD 4
5 Penilaian FGD 5
6 Penilaian FGD 6
7 Penilaian FGD 7
8 Penilaian FGD 8
9 Penilaian FGD 9
10 Penilaian FGD 10
9 Daftar Risiko
10 Daftar Risiko Input (Jumlah)
11 Peta Risiko
12 Kriteria
*
F.03.B KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2017 DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG
Jalan Jenderal Ahmad Yani 169 Magelang Kode Pos 56102 Tromol Pos 5
Telepon (0293) 363601 Faksimile (0293) 365183
Laman : www.rsjsoerojo.co.id Surat Elektronik : admin@rsjsoerojo.co.id
VISI Menjadi Pusat Unggulan Pelayanan dan Pendidikan Kesehatan Jiwa yang Holistik ditingkat Nasional 2015 dan ASEAN 2018
Tujuan / Sasaran
No Kegiatan Utama Penjelasan
Aktual Formal Terkonfirmasi
1 2 3 4 5 6
1 TAK Penurunan tanda gejala pasien dan Formal Setuju
peningkatan kemampuan
Keterangan :
1 Kolom 4 : diisi tujuan menurut dokumen formal
2 Kolom 5 : diisi tujuan terkonfirmasi berdasarkan hasil diskusi
3 Kolom 6 : diisi penjelasan apabila terdapat perbedaan, bila tidak ada perbedaan diisi "Setuju"
* *
PENGGAMBARAN TAHAPAN PROSES PENCAPAIAN TUJUAN
F.04.B
Unit Kerja : Wisma Abimanyu
Kegiatan Utama : TAK
Tujuan : Penurunan tanda gejala pasien dan peningkatan kemampuan
2017
No Tahapan Kegiatan Utama Alur / Urutan Proses Kegiatan Output Hantaran Keterangan
1 2 3 4 5 6
1 orientasi a. Salam pasien mengucapkan salam bangsal
b. Perkenalan pasien memperkenakan diri bangsal
c. Evaluasi dan Validasi Mengevaluasi tanda gejala bangsal

dan validasi kemampuan
d. Kontrak waktu tempat dan tujuan pasien menyepakati kontrak bangsal
e.
2 kerja a. Perawat menjelaskan tindakan pasien jelas dengan tindakan bangsal

yang diberikan
b. Perawat mempraktikan pasien jelas mengenai cara bangsal

yang diajarkan
c. Pasien melakukan redemonstrasi pasien mampu mengulangi bangsal
apa yang dicontohkan oleh
perawat
d.
e.
3 terminasi a. Evaluasi subyektif dan obyektif Pasien mampu bangsal

mengungkapkan perasaan
setelah terapi dan
menjelaskan ulang
b. Rencana tindak lanjut Pasien menyepakati tindakan bangsal
yang harus dilakukan setelah
latihan
c. Kontrak yang akan datang Pasien mampu membuat bangsal

kontrak pertemuan yang akan
datang
d.
e.
4 a.
b.
c.
d.
e.
5 a.
b.
c.
d.
e.
6 a.
b.
c.
d.
e.
7 a.
7
b.
c.
d.
e.
8 a.
b.
c.
d.
e.
9 a.
b.
c.
d.
e.
10 a.
b.
c.
d.
e.
Keterangan :
1 Kolom 1 : : diisi nomor urut
2 Kolom 2 : : diisi tahapan kegiatan utama
3 Kolom 3 : : diisi uraian alur / urutan proses kegiatan dalam menjalankan kegiatan utama (urutan sampai menghasilkan output)
4 Kolom 4 : : diisi uraian output dari setiap tahapan proses atau output akhir dari seluruh rangkaian proses
5 Kolom 5 : : diisi uraian penghantaran output (delivery) kepada pihak-pihak yang berkepentingan
6 Kolom 6 : : diisi dengan penjelasan jika perlu
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
2017 Tujuan : Penurunan tanda gejala pasien dan peningkatan kemampuan
IR.1
Risiko Penyebab Dapat / Tidak Dapat Dampak
No Tahapan Kegiatan Utama Alur / Urutan Proses Kegiatan Dikendalikan
Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian Pihak Yang Terkena
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 orientasi a Salam 1) Pasien meninggalkan Perawat a) Kondisi pasien yang belum a)
sesi terapi, pasien siap, proses seleksi yang Pasien bingung, kemudian
dapat pasien
gelisah belum tepat meninggalkan sesi terapi
Manusia Perawat dan Pasien
b) Perawat belum b)
menyebutkan salam dapat Pasien menjadi gelisah pasien
a) Lama rawat memanjang a)

dapat Pasien bingung pasien
Biaya /
Anggaran b) b)
a) Pelaksanaan belum sesuai a)

dengan SPO dapat Pelaksanaan perlu evaluasi Pasien
Methode /
Cara b) Teknik komunikasi b)
terapeutik yang belum dapat Pasien belum siap menerima Pasien
sesuai
a) Media TAK yang belum a)

memadai Pasien tidak memahami
dapat Pasien
maksud tujuan TAK
Peralatan
b) Situasi ruangan yang b)
kurang mendukung Pasien tidak mengikuti TAK
Pasien
dari awal hingga akhir
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) Pasien tidak Perawat a) Pasien tidak percaya a)

mengucapkan salam, dengan perawat Pasien tidak mengikuti
dapat Pasien
tidak mampu menerima instruksi perawat
kehadiran perawat Manusia
b) Pasien tidak dapat b)
menjawab salam Pasien tidak mengikuti
Pasien
instruksi perawat
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. Perkenalan 1) Pasien tidak mengenali a) Pasien belum siap untuk a)

perawat mengikuti terapi dapat Pasien tidak kooperatif pasien
Manusia Perawat dan Pasien

b) Pasien belum siap b)
dapat Lama rawat memanjang Pasien
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) Pasien tidak a) Pasien belum siap a)

memperkenalkan diri
Manusia
b) Perawat belum melakukan b)
sesuai dengan SPO
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. Evaluasi dan Validasi 1) Pasien tidak a) a)

menyebutkan mengenai
gejala yang dirasakan
dan apa yang sudah Manusia
dilakukan b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d Kontrak waktu tempat dan tujuan 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
1 Kolom 4 : diisi uraian peristiwa / pernyataan yang merupakan risiko yang dapat / mungkin terjadi
2 Kolom 5 : diisi pihak atau unit yang bertanggungjawab / berkepentingan untuk mengelola risiko
3 Kolom 6 : diisi uraian penyebab timbulnya risiko
4 Kolom 7 : diisi pihak / unit yang merupakan asal muasal timbulnya risiko
5 Kolom 8 : diisi 'dapat dikendalikan' atau 'tidak dapat dikendalikan' atas kemampuan unit kerja untuk mengendalikan penyebab risiko
6 Kolom 9 : diisi uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi
7 Kolom 10 : diisi pihak / unit yang menderita / terkena langsung jika risiko benar-benar terjadi
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 kerja a Perawat menjelaskan tindakan 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. Perawat mempraktikan 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. Pasien melakukan redemonstrasi 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 terminasi a Evaluasi subyektif dan obyektif 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. Rencana tindak lanjut 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. Kontrak yang akan datang 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
IDENTIFIKASI RISIKO
F.05.B
IR.10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 0 a 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
Tehnologi
b) b)
b. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
c. 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
d 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
e 0 1) a) a)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
2) a) a)
Manusia
2)
Manusia
b) b)
a) a)
Biaya /
Anggaran b) b)
a) a)
Methode /
Cara b) b)
a) a)
Peralatan
b) b)
a) a)
Tehnologi
b) b)
Keterangan :
*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
2017 Tahapan Kegiatan Utama : orientasi
AR.01
Skala Risiko
No Urutan Proses Kegiatan Uraian Risiko Skala Kemungkinan Skala Dampak ( 4x5 )
1 2 3 4 5 6
a Salam 1) Pasien meninggalkan sesi terapi, pasien 2.92 3.00 8.75

gelisah
2) Pasien tidak mengucapkan salam, tidak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

mampu menerima kehadiran perawat
b Perkenalan 1) Pasien tidak mengenali perawat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) Pasien tidak memperkenalkan diri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c Evaluasi dan Validasi 1) Pasien tidak menyebutkan mengenai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gejala yang dirasakan dan apa yang
sudah dilakukan
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d Kontrak waktu tempat dan tujuan 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan
1 Kolom 1 : nomor urut

2 Kolom 2 : urutan proses kegiatan dari tahapan kegiatan utama
3 Kolom 3 : uraian peristiwa yang merupakan risiko sesuai hasil identifikasi
4 Kolom 4 : skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata skala kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD
5 Kolom 5 : skala dampak berdasarkan rata-rata skala dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD
6 Kolom 6 : hasil perkalian skala kemungkinan dengan skala dampak
*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
2017 Tahapan Kegiatan Utama : kerja
AR.02
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a Perawat menjelaskan tindakan 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b Perawat mempraktikan 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c Pasien melakukan redemonstrasi 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
2017 Tahapan Kegiatan Utama : terminasi
AR.03
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a Evaluasi subyektif dan obyektif 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b Rencana tindak lanjut 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c Kontrak yang akan datang 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
2017 Tahapan Kegiatan Utama : 0
AR.04
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
AR.05
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
AR.06
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
AR.07
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
AR.08
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
AR.09
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
ANALISIS RISIKO
F.06.B
AR.10
Skala Risiko
1 2 3 4 5 6
a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

e 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
Tahapan Kegiatan Utama : orientasi
Alur Proses Kegiatan Utama : Salam a
Perkenalan b
Evaluasi dan Validasi c
Kontrak waktu tempat dan tujuan d
2017 0 e
DR.01
HASIL PENILAIAN FGD
NO URAIAN RISIKO PEMILIK RISIKO PENYEBAB DAMPAK
Skor Total Skor
Kemungkinan Skor Dampak (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8
Kondisi pasien yang belum siap, proses seleksi yang belum tepat
1) Pasien meninggalkan sesi terapi, pasien Perawat a) a) Pasien bingung, kemudian 2.92 3.00 8.75
gelisah meninggalkan sesi terapi
b) Lama rawat memanjang b) Pasien bingung
c) Pelaksanaan belum sesuai dengan SPO c) Pelaksanaan perlu evaluasi
d) Media TAK yang belum memadai d) Pasien tidak memahami

maksud tujuan TAK
e) 0 e) 0
2) Pasien tidak mengucapkan salam, tidak Perawat a) Pasien tidak percaya dengan perawat a) Pasien tidak mengikuti #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
mampu menerima kehadiran perawat instruksi perawat
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
3) Pasien tidak mengenali perawat 0 a) Pasien belum siap untuk mengikuti terapi
a) Pasien tidak kooperatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
4) Pasien tidak memperkenalkan diri 0 a) Pasien belum siap a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
5) Pasien tidak menyebutkan mengenai 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

sudah dilakukan
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
6) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
7) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
8) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
9) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
10) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
Keterangan

2 Kolom 2 : uraian risiko
3 Kolom 3 : uraian pemilik risiko
4 Kolom 4 : uraian penyebab risiko
5 Kolom 5 : uraian dampak dari risiko
6 Kolom 6 : skor kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata skala kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD
7 Kolom 7 : skor dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skala dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD
8 Kolom 8 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skala kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD
*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
Tahapan Kegiatan Utama : kerja
Alur Proses Kegiatan Utama : Perawat menjelaskan tindakan a
Perawat mempraktikan b
Pasien melakukan redemonstrasi c
0 d
2017 0 e
DR.02
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
1) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
2) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
3) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
4) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
5) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
6) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
7) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
8) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
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d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
Tahapan Kegiatan Utama : terminasi
Alur Proses Kegiatan Utama : Evaluasi subyektif dan obyektif a
Rencana tindak lanjut b
Kontrak yang akan datang c
0 d
2017 0 e
DR.03
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
1) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
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Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
Tahapan Kegiatan Utama : 0
Alur Proses Kegiatan Utama : 0 a
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.04
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
1) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
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Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.05
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
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e) 0 e) 0
Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.06
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
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b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.07
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
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e) 0 e) 0
Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.08
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
1) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
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Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.09
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
1) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
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b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
Keterangan

*
DAFTAR RISIKO
F.07.B
0 b
0 c
0 d
2017 0 e
DR.10
HASIL PENILAIAN FGD
Skor Total Skor
1 2 3 4 5 6 7 8
1) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
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e) 0 e) 0
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b) 0 b) 0
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b) 0 b) 0
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b) 0 b) 0
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d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
10) 0 0 a) 0 a) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b) 0 b) 0
c) 0 c) 0
d) 0 d) 0
e) 0 e) 0
Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
Tahapan Kegiatan Utama : orientasi
Alur Proses Kegiatan Utama : a Salam
b Perkenalan
c Evaluasi dan Validasi
d Kontrak waktu tempat dan tujuan
2017 e 0
PF.01
SKOR FGD HASIL PENILAIAN FGD
Nama 1 p eko Nama 2 bu sufi Nama 3 pa budi Nama 4 tri lest Nama 5 tri wahyu Nama 6 heri Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO URAIAN RISIKO
Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Kemung- Skor
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1) Pasien meninggalkan sesi terapi, pasien 2 2 3 3 3 4 4 4 3 3 2 2 2.92 3.00 8.75

gelisah
2) Pasien tidak mengucapkan salam, tidak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3) Pasien tidak mengenali perawat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4) Pasien tidak memperkenalkan diri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5) Pasien tidak menyebutkan mengenai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

sudah dilakukan
6) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

3 Kolom 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21 : skor kemungkinan yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
4 Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 : skor dampak yang dberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
5 Kolom 23 : rata-rata skor kemungkinan yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
6 Kolom 24 : rata-rata skor dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
7 Kolom 25 : total skor kemungkinan dan dampak berdasarkan perhitungan rata-rata skor kemungkinan dan dampak yang diberikan peserta dari hasil FGD nama 1 - 10
*
PENILAIAN FGD
F.08.B
Tahapan Kegiatan Utama : kerja
Alur Proses Kegiatan Utama : a Perawat menjelaskan tindakan
b Perawat mempraktikan
c Pasien melakukan redemonstrasi
d 0
2017 e 0
PF.02
Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6 Nama 7 Nama 8 Nama 9 Nama 10 Rata - Rata Total Skor
NO URAIAN RISIKO
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
Tahapan Kegiatan Utama : terminasi
Alur Proses Kegiatan Utama : a Evaluasi subyektif dan obyektif
b Rencana tindak lanjut
c Kontrak yang akan datang
d 0
2017 e 0
PF.03
NO URAIAN RISIKO
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
Alur Proses Kegiatan Utama : a 0
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.04
NO URAIAN RISIKO
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.05
NO URAIAN RISIKO
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Dampak
kinan
Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.06
NO URAIAN RISIKO
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Dampak
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.07
NO URAIAN RISIKO
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Dampak
kinan
Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.08
NO URAIAN RISIKO
kinan
Dampak
kinan
Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.09
NO URAIAN RISIKO
kinan
Dampak
kinan
Dampak
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Dampak
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Dampak
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Dampak
kinan
Dampak
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Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
PENILAIAN FGD
F.08.B
b 0
c 0
d 0
2017 e 0
PF.10
NO URAIAN RISIKO
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak
kinan
Dampak Kemungkinan
Skor Dampak ( 6x7 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
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Keterangan

*
DAFTAR RISIKO REKAP
F.09.B
Kegiatan Utama :
TAK
Tujuan :
Penurunan tanda gejala pasien dan peningkatan kemampuan
2017
HASIL PENILAIAN FGD
KODE NO URAIAN RISIKO Skor Skor Total Skor
Kemungkinan Dampak (4x5)
1 2 3 4 5 6
DRR.01
Pasien meninggalkan sesi terapi, pasien

1 2.92 3.00 8.75
gelisah
2 Pasien tidak mengucapkan salam, tidak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Pasien tidak mengenali perawat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Pasien tidak memperkenalkan diri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pasien tidak menyebutkan mengenai

5 gejala yang dirasakan dan apa yang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
sudah dilakukan
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DRR.02
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DRR.03
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DRR.04
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DRR.06
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DRR.07
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DRR.08
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DRR.09
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DRR.10
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Keterangan
1 Kolom 1 : kode
4 Kolom 4 : rata-rata skor kemungkinan hasil FGD
5 Kolom 5 : rata-rata skor dampak hasil FGD
6 Kolom 6 : total skor rata-rata kemungkinan dan dampak
hasil FGD
*
DAFTAR RISIKO INPUT (JUMLAH)
F.09.B
Kegiatan Utama :
TAK
Tujuan :
Penurunan tanda gejala pasien dan peningkatan kemampuan
2017
HASIL PENILAIAN FGD
KODE NO URAIAN RISIKO TOTAL SKOR STATUS JUMLAH
Penilaian Risiko
1 2 3 4 5 6
DRR.01
Pasien meninggalkan sesi terapi, pasien

1 8.75 Rendah 1
gelisah
2 Pasien tidak mengucapkan salam, tidak #DIV/0! #DIV/0!

3 Pasien tidak mengenali perawat #DIV/0! #DIV/0!
4 Pasien tidak memperkenalkan diri #DIV/0! #DIV/0!
Pasien tidak menyebutkan mengenai

5 gejala yang dirasakan dan apa yang #DIV/0! #DIV/0!
sudah dilakukan
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
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DRR.02
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DRR.03
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DRR.04
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DRR.05
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DRR.06
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DRR.07
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DRR.08
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79 0 #DIV/0! #DIV/0!
80 0 #DIV/0! #DIV/0!
DRR.09
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89 0 #DIV/0! #DIV/0!
90 0 #DIV/0! #DIV/0!
DRR.10
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99 0 #DIV/0! #DIV/0!
100 0 #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan
1 Kolom 1 : kode
4 Kolom 4 : rata-rata skor kemungkinan hasil FGD
5 Kolom 5 : rata-rata skor dampak hasil FGD
6 Kolom 6 : total skor rata-rata kemungkinan dan dampak
hasil FGD
*
PETA RISIKO
F.09.B
2017 DATA RISIKO HASIL FGD
Batasan
No Kriteria Risiko
Skor Nilai
JUMLAH
4.00 1 Tidak Ada 0 0
Tinggi Sangat tinggi 2 Sangat Rendah 1-4 0

3.50
3 Rendah 5-8 1
4 Tinggi 9 - 12 0
Konsekuensi
3.00 3.00
5 Sangat Tinggi 13 < 0
h
da
en
R
2.50
Jumlah Total Risiko 1
WRONG 20 < 0
2.00
Jumlah
1
Pelayanan
1.50
1.00
h
renda
at
Sang
0.50
0.00 Likelihood
2.50 3.00 3.50 4.00
Keterangan :
* garis horizontal : kemungkinan (likelihood)
* garis vertikal : dampak (consequeence)
*
MATRIK KRITERIA KEMUNGKINAN (LIKELIHOOD)
PROBABILITAS
No KRITERIA
RATING %
1 Tidak Pernah 1 0
2 Jarang sekali 2 1 s/d 25
3 Jarang 3 26 s/d 50
4 Sering 4 50 s/d 75
5 Sangat sering 5 >76
MATRIK KRITERIA DAMPAK (CONSEQUENCE)

No KRITERIA DAMPAK DAMPAK
RATING KEUANGAN OPERASIONAL/PELAYANAN KERUSAKAN TUJUAN REPUTASI
1 Tidak ada 1 Rp0 berita negatif lokal
2 Rendah Sekali 2 Rp25 Juta< kerugian < Rp50 Juta cukup mengganggu pelayanan kerusakan kecil terganggu tapi tidak signifikan pandangan negatif nasional
3 Rendah 3 Rp50 Juta< kerugian < Rp500 Juta mengganggu pelayanan secara signifikan kerusakan serius terganggu signifikan merusak citra institusi skala nasional
4 Tinggi 4 Rp500 Juta< kerugian < Rp 1 milyar pelayanan terganggu lebih dari 2 hari sampai 1 minggu kerusakan serius perbaikan cukup lama sebagian tujuan gagal dicapai merusak citra institusi skala nasional, pergantian pimpinan mendadak
5 Tinggi Sekali 5 > Rp 1 milyar pelayanan terganggu lebih dari 1 minggu kerusakan fatal sebagian besar tujuan gagal dicapai
MATRIK LEVEL RISIKO

NO KRITERIA RISIKO PETA RISIKO
1 Tidak ada 0
2 Sangat rendah 1-4
3 Rendah 5-8
4 Tinggi 9 - 12
5 Sangat tinggi/ekstrim/katastropik 13 - 16
*

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PENILAIAN RISIKO

RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

DIREKTORAT : Medik dan Pelayanan Keperawatan

UNIT KERJA : Wisma Abimanyu

KEGIATAN UTAMA : TAK

TUJUAN : Penurunan tanda gejala pasien dan peningkatan kemampuan

2017 NO ISI / URAIAN

b. Perkenalan pasien memperkenakan diri bangsal

c. Evaluasi dan Validasi Mengevaluasi tanda gejala bangsal

d. Kontrak waktu tempat dan tujuan pasien menyepakati kontrak bangsal

2 kerja a. Perawat menjelaskan tindakan pasien jelas dengan tindakan bangsal

b. Perawat mempraktikan pasien jelas mengenai cara bangsal

3 terminasi a. Evaluasi subyektif dan obyektif Pasien mampu bangsal

c. Kontrak yang akan datang Pasien mampu membuat bangsal

a) Lama rawat memanjang a)

a) Pelaksanaan belum sesuai a)

a) Media TAK yang belum a)

2) Pasien tidak Perawat a) Pasien tidak percaya a)

b. Perkenalan 1) Pasien tidak mengenali a) Pasien belum siap untuk a)

Manusia Perawat dan Pasien

2) Pasien tidak a) Pasien belum siap a)

c. Evaluasi dan Validasi 1) Pasien tidak a) a)

d Kontrak waktu tempat dan tujuan 1) a) a)

c. Pasien melakukan redemonstrasi 1) a) a)

b. Rencana tindak lanjut 1) a) a)

c. Kontrak yang akan datang 1) a) a)

a Salam 1) Pasien meninggalkan sesi terapi, pasien 2.92 3.00 8.75

2) Pasien tidak mengucapkan salam, tidak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b Perkenalan 1) Pasien tidak mengenali perawat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) Pasien tidak memperkenalkan diri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

d Kontrak waktu tempat dan tujuan 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 Kolom 1 : nomor urut

a Perawat menjelaskan tindakan 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b Perawat mempraktikan 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

c Pasien melakukan redemonstrasi 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 Kolom 1 : nomor urut

a Evaluasi subyektif dan obyektif 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b Rencana tindak lanjut 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

c Kontrak yang akan datang 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 Kolom 1 : nomor urut

a 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

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c 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

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d 0 1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

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