PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Gudang Jero III No. 21 Rt 06 Rw 01 Kel. Panglayungan Kec. Cipedes
e-mail :cadisdikwil12@gmail.com
Kota Tasikmalaya – 46134

INSTRUMEN VERIFIKASI KESIAPAN PENYELENGGARAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA
ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB) DIMASA PANDEMI COVID-19.

A. BIODATA
1. NamaSekolah :……………………………………. 5. Email Sekolah : ………………………………
2. NSS dan NPSN :……………………………………. 6. Nama KepalaSekolah : ………………………………
3. Status Akreditasi :……………………………………. 7. NIP KepalaSekolah : ………………………………
4. Alamat Sekolah :……………………………………. 8. Pangkat, Gol/Ruang : ………………………………

B. DATAKEPEGAWAIAN

GTK DENGAN DOMISILI ZONA HIJAU DAN KUNING DAN MEMILIKI RIWAYAT KESEHATAN YANG BAIK
JUMLAH USIA
NO KECAMATAN KET
GURU TU <45 >45
1
2
3
4
5
Dst..

C. DATAKESISWAAN
JUMLAH SISWA JENIS KELAMIN
NO
KELAS KELAS L P
1 X X
2 XI XI
3 XII XII
JUMLAH JUMLAH
TOTAL TOTAL

DAFTAR SISWA PERKECAMATAN

JUMLAH SISWA
NO KECAMATAN
X XI XII
1
2
3
4
5
Dst..
 LAMPIRAN
DAFTAR SISWA BERDOMISILI DI KECAMATAN ZONA HIJAU DAN KUNING
JUMLAH SISWA
NO KECAMATAN
X XI XII
1
2
3
4
5
Dst..

D. KESIAPAN INFRASTUKTUR/PROTOKOLERCOVID-19.
1. KesediaanSaranaSanitasi dan Kebersihan :
URAIAN KETERSEDIAAN JUMLAH SATUAN
1) Toilet Bersih Ada/Tidak *)
2) Sarana CTPS/Wastafel dengan air mengalir
menggunakan Sabun atau CairanPembersih Ada/Tidak *)
Tangan (Hand Sanitizer).
3) Disinfektan Ada/Tidak *)

2. Kesediaan Sarana Prasarana Pendukung /Alat Pencegahan PenularanCOVID-19

URAIAN KETERSEDIAAN JUMLAH SATUAN
1) Masker Kain Ada/Tidak *)
2) Face Shield / PenutupWajah Ada/Tidak *)
3) Thermogun (Pengukur Suhu Tubuh Tembak) Ada/Tidak *)
4) Hand sanitizer Ada/Tidak *)

3. Administrasi
URAIAN KETERSEDIAAN
1) Proposal Pengajuan Permohonan Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM)
Ada/Tidak *)
Tatap Muka AKB.
2) Dokumen Kurikulum yang dipilih terkait dengan pandemi covid19 Ada/Tidak *)
3) Surat Keterangan bahwa Sekolah mampu mengaksesfasilitas pelayanan kesehatan,
Ada/Tidak *)
seperti Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit dan lainnya.
4) Surat Pernyataan Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
Ada/Tidak *)
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu.
5) Pemetaan warga satuan Pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan disatuan
Pendidikan:
a. Memiliki Kondisi Medis Comorbid yang tidakterkontrol Ada/Tidak *)
b. Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jagajarak Ada/Tidak*)
c. Memiliki riwayat perjalanan dari Zona, Oranye, Merah dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empatbelas) haridan Ada/Tidak*)
d. Memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi Potisif Covid-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas)hari
Ada/Tidak*)
6) Berita Acara Musyawarah/Kesepakatan Bersama Komite Sekolah dengan tetap
menerapkan protocol kesehatan terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap Ada/Tidak *)
muka disatuanpendidikan
7) Surat Pernyataan Ijin Orang Tua Siswa/Wali Ada/Tidak *)
8) Rekomendasi Satgas Covid-19 Setempat Ada/Tidak *)
9) Membentuk Satuan Tugas dan dapat melibatkan orang tua/wali peserta didik dan Ada/Tidak*)
masyarakat sekitar dengan komposisi sebagai berikut (tertuang dalamSurat Ada/Tidak*)
 Keputusan Kepala Sekolah): Ada/Tidak *)
a. SK Tim pembelajaran, psikososial, dan tataruang
b. SK Tim kesehatan, kebersihan, dankeamanan

10) Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan Pendidikan (RKAS) terkait pendanaan
kegiatan sosialisasi, peningkatan kapasitas, kebersihan, dan kesehatan satuan Ada/Tidak *)
pendidikan.
11) DenahTempat Duduk dalamRuang Kelas, jarak 1,5 Meter Ada/Tidak *)
12) Denah Lab Ada/Tidak *)
13) DenahTempat Praktek Ada/Tidak *)
14) Denah Mushola Ada/Tidak *)
15) SOP/Tata Tertib Penggunaan Ruang Kelas Ada/Tidak *)
16) SOP/Tata Tertib Penggunaan Ruang LAB Ada/Tidak *)
17) SOP/Tata Tertib Penggunaan Ruang dan Alat Praktek Ada/Tidak *)
18) SOP/Tata Tertib Penggunaan Sarana Ibadah/Mushola Ada/Tidak *)
19) SOP/Tata Tertib Penggunaan sarana lainnya Ada/Tidak *)
20) Jadwal KBM / Shift TatapMuka Ada/Tidak *)
21) Daftar Siswatiap rombel / Shift KBM TatapMuka Ada/Tidak *)
22) Daftar Nama Siswa berdomisili di Kecamatan Zona Hijau dan Kuning Ada/Tidak *)

Rekomendasi

KesimpulanVerifikator

Layak/ layakdenganrekomendasi / Tidaklayak*

Tasikmalaya, Januari 2021

TIM VEIRIFIKASI
Kepala Sekolah, 1 ………………………………

2 ………………………………
………………………………….
NIP.

Mengetahui :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah XII,

Dr. ABUR MUSTIKAWANTO, M.Ed.

Pembina Tk.I
NIP. 196611151991021002