SIMULASI PENGUMPULAN DATA KELUARGA

DosenPembimbing :
LasiyatiYuswoYani, SST.,M.Keb

Disusun Oleh :
Ekdira Putri Wulandari (201802006)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN AJARAN 2020/2021
Jl. Raya Jabon Km.6 Mojokerto (0321) 390203
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

NAMA KK : ACHMAD SHOLIKUDIN

Alamat : Dsn.Kuripan Ds.Kuripan sari Kec.Pacet Kab.Mojokerto
Desa : Kuripan sari
Dusun : Kuripan
RW/RT : 02/06

A. KOMPOSISI KELUARGA
1. Biodata

Jenis
No. Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan
Kelamin
1. Achmad Sholikudin 43 L SMP Islam Wiraswasta

2. Ika Kristina 39 P SMP Islam Wiraswasta

3. Ekdira Putri Wulandari 21 P SMK Islam Mahasiswa

4. Nindi Dwi Sasmita 19 P SMK Islam Baru lulus

5.

6.

7.

8.

9.

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS

1. Usia PUS Saat ini
A. Suami
a. Kurang 20 tahun
b. 20-25 tahun
c. 25-30 tahun
d. 30-35 tahun
e. 35-40 tahun
f. 40-45 tahun
g. Lebih 45 tahun
B. Istri
a. Kurang 20 tahun
b. 20-25 tahun
c. 25-30 tahun
d. 30-35 tahun
 e. 35-40 tahun
f. 40-45 tahun
g. Lebih 45 tahun
2. Penggunaan Alat Kontrasepsi
A. Ya
B. Tidak
3. Jenis Kontrasepsi
A. IUD
B. Pil
C. Suntik
D. Implan
E. Lain-lain (sebutkan): ...............
4. Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi
A. Tidak tahu
B. Tidak Nyaman
C. Mahal
D. Dilarang Agama
E. Ingin Punya Anak
F. Belum Punya Anak
5. Sumber Informasi KB
A. Petugas Kesehatan
B. Orang Lain
C. Media elektronik
D. Media masa
6. Kondisi Kesehatan PUS .
A. Sehat
B. Sakit
7. Tindakan yang Dilakukan Bila Sakit
A. Ke Pelayanan Kesehatan
B. Didiamkan saja
C. Obat warung
D. Alternatif
8. Masalah Kesehatan pada PUS
A. Infertil
B. Kista
C. Impotensi

C. BILA DALAM KELUARGA TERHADAP IBU HAMIL

1. Usia Kehamilan
A. 1 – 3 Bulan
B. 3 – 6 Bulan
C. 6 – 9 Bulan
2. Pemeriksaan Kehamilan
A. Ya
B. Tidak
3. Tempat Pemeriksaan
 a. Bidan
b. Dokter Spesialis
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Lain-lain (Sebutkan) :...................
4. Frekuensi Pemeriksaan
A. 1 – 3 bulan : .................. kali
B. 3 – 6 bulan : .................. kali
C. 6 – 9 bulan : ................. kali
5. Kondisi Ibu hamil
A. Sehat
B. Sakit
6. Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)
A. Kurang 9 Kg
B. 9 – 12 Kg
C. Lebih 12 Kg
7. Frekuensi Makan
A. 3x makanan pokok + selingan
B. 3x makanan pokok dan tanpa selingan
C. 3x dan tanpa selingan
8. Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan
A. Jauh
B. Takut
C. Tidak Tahu
D. Malas
E. Mahal
9. Pemberian Imunisasi TT
A. Ya
B. Tidak
10. Frekuensi Pemberian Imunisasi TT
A. 1 kali
B. 2 Kali
11. Alasan Tidak Diimunisasi TT
A. Jauh
B. Takut
C. Tidak Tahu
D. Malas
E. Mahal
12. Masalah Kesehatan Ibu Hamil
A. Anemia
B. DM
C. Pre Eklamsi
D. Lainnya (sebutkan) :..........
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1. Penolong Saat Melahirkan
A. Bidan
B. Dokter Spesialis
C. Lainnya (Sebutkan) : ........................
2. Pemberian Informasi
A. Ya
B. Tidak
3. Jenis informasi yang Didapat
A. Kebersihan Diri
B. Perawatan Payudara
C. Perawatan Alat Kelamin
D. Memandikan Bayi
E. Perawatan tali pusat
4. Kondisi Ibu Nifas
A. Sehat
B. Sakit
5. Masalah Kesehatan Ibu Nifas
A. Perdarahan
B. Anemia
C. Infeksi
D. Lainnya (sebutkan) :.........................

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Informasi Cara Pemberian ASI
A. Ya
B. Tidak
2. Jenis informasi yang Didapat
A. Perawatan Payudara
B. Manfaat ASI
C. Teknik Menyusui
D. Lainnya (Sebutkan) :.................
3. Pemberian Kolostrum
A. Ya
B. Tidak
4. Pemberian ASI Ekslusif
A. Ya
B. Tidak
5. Usia Pemberian ASI Eksklusif
A. 4 bulan
B. 6 bulan
6. Usia Pemberian ASI
A. 6 bulan
B. 6 – 12 bulan
 C. 12 – 18 bulan
D. 18 – 24 bulan
7. Masalah Kesehatan Ibu Menyusui
A. Mastitis
B. ASI tidak keluar
C. Lainnya (Sebutkan) :............

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

1. Usia Balita
A. 0 – 1 tahun
B. 1 – 3 tahun
C. 3 – 5 tahun
2. Kondisi Balita Saat Ini
A. Sehat
B. Sakit
3. Berat Badan Balita
A. Normal
B. Tidak Normal
4. Status Gizi Balita Berdasarkan KMS
A. Garis merah
B. Garis kuning
C. Garis hijau
D. Garis kuning di atas hijau (overweight)
5. Penimbangan Balita
A. Ya
B. Tidak
6. Alasan Tidak Melakukan Penimbangan
A. Jauh
B. Malas
C. Repot
D. Tidak Tahu
7. Kelengkapan imunisasi
A. Tidak Lengkap
B. Belum Lengkap
C. Lengkap
8. Jenis Imunisasi
No. Imunisasi Ya Tidak Belum
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
 8.Polio 4
9.Campak
10.Hepatitis 1
11.Hepatitis 2
12.Hepatitis 3
Jumlah
9. Pemberian Makanan Selingan diantara Waku Makan
A. Ya
B. Kadang-kadang
C. Tidak
10. Masalah Kesehatan Balita
A. ISPA
B. Diare
C. Gizi Kurang
D. Lainnya (Sebutkan) :.....................

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH
1. Kondisi anak Saat ini
A. Sehat
B. Sakit
2. Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
A. 1 kali
B. 2 kali
C. 3 kali
3. Kondisi Gigi Saat Ini
A. Berlubang dan hitam
B. Gusi bengkak dan berdarah
C. Bersih dan sehat
4. Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan
A. Ya
B. Tidak
5. Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain
A. Ya
B. Tidak
6. Masalah Kesehatan Anak
A. Cacingan
B. Caries
C. Lainnya (sebutkan) : ......................

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA

1. Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
A. Bekerja
B. Bermain
 C. Belajar tambahan
D. Lainnya (sebutkan): Baru lulus sekolah
2. Tindakan Saat Ada Masalah
A. Kabur
B. Marah
C. Diam
D. Lainnya (sebutkan) : ...............
3. Kondisi Remaja
A. Sehat
B. Sakit
4. Masalah Kesehatan Remaja
A. Narkoba
B. Seks bebas
C. Lainnya (sebutkan) :......................

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA

1. Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
A. Bekerja
B. Menikah
C. Kuliah
2. Kondisi Dewasa
A. Sehat
B. Sakit
3. Masalah Kesehatan Dewasa
A. Gastritis
B. Typoid
C. Kecelakaan
D. Lainnya (Sebutkan)

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA

1. Jenis Kelamin dan jumla Lansia dalam Rumah
A. Laki-laki : ............ orang
B. Perempuan : ........... orang
2. Kondisi Lansia Saat Ini
A. Sehat
B. Sakit
3. Penyakit Keturunan dalam Keluarga
A. Jantung
B. Hipertensi
C. DM
D. Asma
4. Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan Terakhir
A. Ya
B. Tidak
5. Hasil Pemeriksaan Darah : ______________________________________

6. Masalah Kesehatan Lansia

A. Katarak
B. Rematik
C. Hipertensi
D. Lainnya (sebutkan) :..........
7. Tindakan yang Dilakukan Saat Sakit
A. Ke Pelayanan Kesehatan
B. Didiamkan saja
C. Obat warung
D. Alternatif
8. Kegiatan Lansia Sehari-hari
A. Ikut pengajian
B. Menjaga cucu
C. Berkebun
D. Lainnya (sebutkan) :............
9. Pembentukan Posyandu Lansia
A. Ya
B. Tidak
10. Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia
A. Jumlah lansia banyak
B. Belum ada posyandu
11. Alasan Tidak Perlu Dibetuk Posyandu Lansia
A. Repot
B. Tidak penting
C. Lainnya (sebutkan) :..............

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
A. Ya
B. Tidak
2. Kondisi Klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga
A. Depresi
B. Amuk
C. Lainnya (sebutkan) : ....................
3. Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga
A. Ke Pelayanan Kesehatan
B. Didiamkan saja
C. Alternatif

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pengolahan Sayuran Sebelum Dimasak
A. Dipotong baru dicuci
B. Dicuci baru dipotong
2. Penyajian Makanan yang Telah Dimasak
A. Tertutup
B. Terbuka
3. Kebiasaan Menggantung Pakaian
A. Ya
B. Tidak
4. Pembuangan Limbah Keluarga
A. Ditumpuk
B. Dikubur
C. Dibakar
D. Diambil petugas
E. Lainnya (sebutkan) : .................
5. Pembuangan Limbah WC
A. Septic tank
B. Got
C. Kali/sungai
D. Lain-lain (sebutkan) : ....................
6. Sumber Air Bersih
A. Pam/ledeng
B. Sumur
C. Sungai
D. Pompa air/listrik
E. Weslake
7. Jarak Sumber Air Bersih Dengan Septic Tank
A. Kurang 10 m
B. Lebih 10 m
8. Keadaan Air di Rumah
A. Berasa
B. Berbau
C. Berwarna
D. Tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
9. Kebiasaan Mandi Keluarga
A. Kurang 2 kali/hari
B. Lebih 2 kali/hari
10. Kebiasaan Keluarga Menggunakan Handuk
A. Sendiri-sendiri
B. Bersama
11. Jarak WC dengan sumur
A. Kurang 10 m
B. Lebih dari 10 m
12. Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi / Tempat Penampungan Air
A. Kurang seminggu
B. 1 kali seminggu
C. Lebih dari seminggu
13. Kondisi Lantai WC
A. Licin
B. Tidak Licin
14. Kondisi Tempat Penampungan Air untuk Masak tertutup
A. Ya
B. Tidak
15. Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah
A. Ya
B. Tidak
16. Pencahayaan di Dalam Rumah
A. Terang
B. Kurang Terang
C. Tidak terang
17. Kondisi Penataan Rumah
A. Rapi
B. Berantakan
18. Kebersihan Rumah
A. Bersih
B. Tidak Bersih
19. Kondisi Lantai Rumah
A. Licin
B. Tidak licin
20. Sumber Pencemaran Lingkungan
A. Ada
B. Tidak
21. Bila Ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan
A. Pabrik
B. Kendaraan
22. Pekarangan
A. Ada
B. Tidak
23. Pemanfaatan Pekarangan
A. Ada
B. Tidak
24. Bila Ada, Dimanfaatkan untuk
A. Taman
B. Kebun
25. Keberadaan Jentik Nyamuk
A. Ya
B. Tidak
FOTO KELUARGA BAPAK ACHMAD SHOLIKUDIN