FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekola :

NPSN :

Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :
:
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa diubah
melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport

: Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang berlak
(Untuk WNA)

3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4 Tempat Lahir :
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung

:
Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainyayang relevan selain informasi yang diminta oleh
kolom-kolom selanjutnya. Sebagaicontoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan
dengannomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka,DesaSalatiga.Makadapatdiisi denganJl. Kemanggisan,Komp.
Griya Adam, No. 4-C
8 RT RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11
:

9 RW
10 Nama Dusun Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka
:

Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
11 Desa / Kelurahan
:
Kecamatan alamat PTK.

12 Kecamatan
Titik koordinat alamat rumah
:

Titik koordinat alamat rumah

13 Lintang
:

14 Bujur
1) Islam 03) Katholik 05) Budha 07) Kepercayaan Kpd Tuhan YME
:
2) Kristen/Protestan 04) Hindu 06) Khong Hu Chu
Agamaatau kepercayaanyang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayatkepercayaan(misalnyapada daerah tertentu yang masih memiliki
15 No. Kartu Keluarga penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME
:

16 Kode POS
:

17 Agama & Kepercayaan

:
18 NPWP : - - - - -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak

: Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
 20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan PT
21 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Dud
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri
:
Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS
:

24 Pekerjaan Suami/Istri :
1) Tidak Bekerja 05) PNS/TNI/Polri 09) Karyawan Swasta 13) Sudah Meninggal
2) Nelayan 06) GTT/PTT 10) Wirausaha 14) TKI
3) Petani 07) Pedagang Kecil 11) Pensiunan 15) Tidak Dapat Diterapkan
4) Peternak 08) Pedagang Besar 12) Buruh 16) Tidak Bekerja

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian : 01) PNS 05) GTT/PTT Propinsi 09) Tenaga Honor
2) PNS Diperbantukan 6) GTT/PTT Kab/Kota 10) CPNS
3) PNS Depag 7) Guru Bantu Pusat
4) GTY/PTY 8) Guru Honor Sekolah
StatuskepegawaianPTK saat ini. Isian ini harussamaantarasekolahinduk dan bukan induk. Apabiladi sekolahinduk dinyatakansebagaiPNS,
maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP
: Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

:

29 Jenis PTK 1) Guru Kelas 04) Guru Inklusi 07) Guru Magang 10) Laboran
: Guru Mata Pelajaran 05) Tenaga Administrasi Sekolah
2) 08) Guru TIK 11) Pustakawan
Guru BK
3) 06) Guru Pendamping 09) Kepala Sekola
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

30 SK Pengangkatan Nomor SK pengangkatansesuai dengan status kepegawaianyang telah dipilih sebelumnya.Apabila status kepegawaiandipilih PNS, maka isi
: nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan
32 Lembaga Pengangkat
/ /
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
1) Pemerintah Pusat 03) Pemerintah Kab/Kota 05) Kepala Sekolah
2) Pemerintah Provins 04) Ketua Yayasan 06) Komite Sekolah
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

33 SK CPNS

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji
1) APBN 03) APBD Kab/Kota 05) Sekolah 99) Lainnya
2) APBD Provinsi 04) Yayasan 06) Lembaga Dono

38 Kartu Pegawai
Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi
39 Kartu Istri (KARIS) /
Kartu Suami Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).
(KARSU)

KOMPETENSI KHUSUS

40 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah

41 No. Registrasi :
(STTPP)/NUKS

42 Keahlian Lab oratorium

: Sesuaikan dengan referensi yang sudah ada pada App Dapodikdasmen

43 Mampu Menangani
1) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1)
:
06) Daksa Ringan (D) 07) Daksa Sedang (D1)08)
Kebutuhan Khusus
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J)
14) Kesulitan Belajar(K) 15) Narkoba(N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
44 Keahlian Braile : Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
45 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK
KONTAK
 46 Nomor telepon rumah :

47 Nomor HP :

48 Email :

Anak

Status Jenjang JK Tanggal Lahir Tahun

Nama Pendidikan NISN Tempat Lahir
Masuk

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Karya Tulis
Thn.
Judul Pembuata Publikasi Keterangan URL Publikasi
n

Kesejahteraan

Dari Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Satatus
Tahun Tahun

Tunjangan

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Penghargaan
 Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Gaji Pokok
Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal SK TMT Pangkat/ Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Gol. (Tahun) (Bulan)

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2020

................................................. ...........................................

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi