ANLISIS JURNAL METODE PICOT

A. JUDUL : GAMBARAN KLINIS DAN HISTOPATOLOGIS KASUS- KASUS

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL DI RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
JAKARTA

PENULIS : Andriana Kumala Dewi, Sony Sugiharto, Angela Felicia Sunjaya

1. POPULASI DAN SAMPLE

POPULASI : populasi dalam penelitian ini adalah 87 orang yang diambil dari
data rekam medis
SAMPLE : 87 orang

2. INTERVENSI
Penelitian ini memiliki desain deskriptif cross sectional dengan mengambil data dari
rekam medis Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta pada periode Januari-Desember 2018.
Data yang diambil meliputi seluruh pasien dengan diagnosis masuk perdarahan uterus
abnormal (PUA) di Rumah Sakit Sumber Waras yang menjalani tindakan operatif dan
dilakukan pemeriksaan histopatologi serta memiliki data rekam medis yang lengkap dan
jelas yang diperlukan untuk melengkapi data penelitian ini.
3. COMPARASION
Penelitian ini tidak menggunakan perbandingan. Penelitian ini melakukan observasi
terhadap target populasi untuk meneliti adanya tanda dan gejala yang timbul sesuai
dengan umur dan jenis penyakitnya

4. OUT COME
Diperoleh 87 pasien dengan PUA yang menjalani tindakan operatif dan dilakukan
pemeriksaan histopatologi selama periode penelitian. Perdarahan menstruasi yang tidak
teratur dan dengan volume banyak menjadi keluhan paling sering ditemukan (37,8% dan
34,5%). Sedangkan, berdasar hasil gambaran histopatologi yang didapat, ditemukan pada
mayoritas pasien ditemukan gambaran patologi struktural (PALM) yaitu 86,2%.
 5. TIME
Penelitian ini deilaksanakan pada bulan januari sampai desember 2018

MANFAAT DAN KEKURANGAN

1. MANFAAT
Dapat mengetahui dari Kelainan struktural (PALM) ditemukan sebagai penyebab utama
PUA. Leiomioma menjadi penyebab tersering pada kasus PUA diikuti oleh hiperplasia
endometrium. Predileksi kasus PUA adalah pada periode premenopause/menopausal
transition dengan rentang usia 40-49 tahun. Pada penelitian ini tatalaksana operatif yang
paling banyak dilakukan adalah kuret/biopsi diikuti dengan histerektomi. Sedangkan
keluhan atau gejala tersering pada kasus PUA adalah heavy menstrual bleeding
(menorrhagia) dan irregular menstrual bleeding (menorrhagia).
2. KEKURANGAN
Penelitian ini tidak mencantukan lebi spesifik untuk data diagnosa medisnya

B. JUDUL : KARAKTERISTIK WANITA DENGAN PERDARAHAN

UTERUS ABNORMAL DI POLI KANDUNGAN RUMAH SAKIT ANGKATAN
LAUT DR RAMELAN SURABAYA TAHUN 2016

PENULIS : Rizka Aulia Wardani

1. POPULASI DAN SAMPLE

POPULASI : populasi dalam penelitian ini adalah 82 orang
SAMPLE : 82 orang

2. INTERVENSI
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif retrospektif dengan
menggunakan data rekam medis pasien yang didiagnosa dengan PUA di poli
kandungan Rumkital Dr. Ramelan Surabaya tahun 2016. Teknik pengambilan
sampel adalah dengan purposive sampling yaitu sampel dengan data rekam medis
yang mempunyai data rekam medis yang lengkap sesuai dengan variabel yang
diteliti..
 3. COMPARASION
Penelitian ini tidak menggunakan perbandingan. Penelitian ini melakukan kesimpulan
pada beberapa data yang di ambil di rekam medis pasien dengan diagnosa yang sama

4. OUT COME
Terdapat 82 kasus PUA dengan distribusi terbanyak pada kelompok usia 41- 50 tahun
(48,8%). Kasus PUA terbanyak dengan agama Islam (90,3%), pendidikan terakhir
diploma dan sarjana (46,3%), pekerjaan sebagai pegawai negeri yang mencakup PNS,
TNI, dan Polri (41,5%), tinggal di kota Surabaya (74,4%), telah menikah (80,5%),
Indeks Massa Tubuh normal (65,8%), dan paritas multipara (56,1%). Penyebab terbanyak
yang diklasifikasikan dalam PALM-COEIN ialah ovulatory disfunction (37,8%) dan
penatalaksaan dengan medikamentosa (73,1%).

5. TIME
Penelitian ini dilakukan pada data rekam medis tahun 2016

MANFAAT DAN KEKURANGAN

3. MANFAAT
Mengetahui apa saja tanda dan gejala dan penyebab dari faktor lain yang menyebab kan
abnormalnya perdarahan dan dilihat dari semua kasus memiliki data yang sama
4. KEKURANGAN
Penelitian ini tidak menentukan dan menjelaskan kenpa faktor penyebab dapat sangat
berpengaruh .
JUDUL : MANAGEMENT OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN
PERIMENARCHE: DIAGNOSTIC CHALLENGES

PENULIS : Muhammad Fidel Garis Siregar

1. POPULASI DAN SAMPLE

POPULASI : populasi dalam penelitian ini adalah 1
SAMPLE : 1 orang

2. INTERVENSI
Penelitian ini bersifat studi kasus yang meneliti kasus ppasien denngan operdarahan
pervaginam dengan memperhatiian tanda dan gejala yang muncul
3. COMPARASION
Penelitian ini menggunakan study kasus

4. OUT COME

Hasil penelitian Seorang gadis 18 tahun — perawan, Indonesia, Batak, Muslim, pelajar
— dimasukkan ke Unit Gawat Darurat RS Haji Adam Malik, Medan, dan mengalami
menstruasi berkepanjangan selama 3 tahun terakhir, volume 5–6 pembalut / hari,
berlangsung selama ± 3 minggu, merah tua, penggumpalan (+), siklus haid teratur. Tanda
vital masih dalam batas normal. Fisik Pemeriksaan menunjukkan palpebral konjungtiva
inferior pucat dan abdomen lunak, tanpa massa yang teraba. Seperti halnya pasien belum
menikah, pemeriksaan spekulum dan vagina tidak dilakukan. Ini rupanya merupakan
masalah sensitif seperti kebanyakan orang timur negara (termasuk Indonesia), terutama
negara Muslim, sangat menghargai keperawanan. Saat pasien menolak, dilakukan
penyentuh rektal juga tidak digunakan. Pencitraan sonografi menunjukkan uterus
anteflexed berukuran 7,1 × 4,52 × 3,1 cm dan endometrium tebal berukuran 1,54 cm,
menunjukkan penebalan dinding endometrium. Kedua ovarium berukuran normal.
Berdasarkan hal tersebut Temuan pasien didiagnosis dengan perdarahan uterus abnormal
dan kemudian diberikan progesteron oral berdasarkan dosis yang dianjurkan dan lama
pemberian untuk tiga siklus.

.
 5. TIME
Penelitian ini dilakukan pada bulan juli 2018

MANFAAT DAN KEKURANGAN

5. MANFAAT
Penelitian ini melihat lebih spesifik kasus dan cara menanganinya
6. KEKURANGAN
Penelitian ini tidak membandingkan yang dapat hasilnya perbandingan perbedaan
dengan hasil yang ditelitinya
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

HANG TUAH MEDICAL JOURNAL

www.journal-medical.hangtuah.ac.id
Karakteristik Wanita Dengan Perdarahan Uterus Abnormal
di Poli Kandungan Rumah Sakit Angkatan Laut Dr Ramelan Surabaya
Tahun 2016

Rizka Aulia Wardani

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya
E-mail : auliarizka77@yahoo.com

Abstract

Background : Abnormal Uterine Bleeding (AUB) is one of the causes of abnormal

vaginal bleeding during women’s reproduction period. AUB can be possibly caused
by various factors, either structural or non-structural abnormalities. FIGO classified 9
causes of AUB as it is arranged in an acronym: ‘PALM-COEIN’.

Method : The design of this research is restrospective descriptive and the sampling
technique of this research was purposive sampling. Data source used was secondary
data obtained from patient’s medical record which has been diagnosed with AUB.

Result : There are 82 cases concerning AUB which mostly distributed on 41-50
years age group (48.8%). The highest cases on AUB were Islamic religion (90.3%),
diploma and bachelor as the last educational program (46.3%), occupational
background such as cervants which cover civil servant, military, and police (41.5%),
Surabaya domiciled (74.4%), married (80.5%), normal Body Mass Index (65.8%),
and parity multiparous (56.1%). The major causes classified in PALM-COEIN is
ovulatory disfunction (37.8%) and medical management (73.1%)

Conclusion : Out of 82 cases of AUB in prenatal poly of Naval Hospital Dr. Ramelan
Surabaya in 2016, it was found the highest case on 41-50 years age group, Moeslem,
diploma and bachelor as the last educational program, civil servants, Surabaya
domiciled, married, normal BMI, parity multiparous, the cause of AUB ovulatory
disfunction, and medical management.

Key Word : Characteristic, Abnormal Uterine Bleeding, Sociodemographic,

Classification of PALM-COEIN.

22
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

Abstrak

Latar Belakang : Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) merupakan salah satu

penyebab perdarahan abnormal pervaginam pada masa reproduksi wanita. PUA
dapat disebabkan oleh berbagai faktor yaitu dapat berupa kelainan struktural
maupun non struktural. FIGO mengklasifikasikan 9 penyebab PUA disusun sesuai
dengan akronim ‘PALM-COEIN’.

Metode : Desain penelitian deskriptif retrospektif dan pengambilan sampel dengan

teknik purposive sampling. Sumber data yang digunakan merupakan data sekunder
yang berasal dari rekam medis pasien yang telah didiagnosa dengan PUA.

Hasil : Terdapat 82 kasus PUA dengan distribusi terbanyak pada kelompok usia 41-
50 tahun (48,8%). Kasus PUA terbanyak dengan agama Islam (90,3%), pendidikan
terakhir diploma dan sarjana (46,3%), pekerjaan sebagai pegawai negeri yang
mencakup PNS, TNI, dan Polri (41,5%), tinggal di kota Surabaya (74,4%), telah
menikah (80,5%), Indeks Massa Tubuh normal (65,8%), dan paritas multipara
(56,1%). Penyebab terbanyak yang diklasifikasikan dalam PALM-COEIN ialah
ovulatory disfunction (37,8%) dan penatalaksaan dengan medikamentosa (73,1%).

Kesimpulan : Dari 82 kasus PUA di poli kandungan RUMKITAL Dr. Ramelan

Surabaya pada tahun 2016 ditemukan terbanyak pada kelompok usia 41-50 tahun,
beragama Islam, pendidikan terakhir diploma dan sarjana, pekerjaan Pegawai
Negeri, tinggal di Kota Surabaya, telah menikah, IMT normal, paritas multipara,
penyebab PUA ovulatory disfunction, dan penatalaksanaan medikamentosa.

Kata Kunci : Karakteristik, Perdarahan Uterus Abnormal, Sosiodemografi, Klasifikasi

PALM-COEIN.

23
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

Pendahuluan

Dewasa ini perempuan menghadapi berbagai permasalahan. Salah satu

permasalahan yang dihadapi seorang perempuan adalah gangguan menstruasi.
Gangguan menstruasi ini mempunyai manifestasi klinis yang bermacam-macam
tergantung kondisi serta penyakit yang dialami oleh seorang perempuan.
Menomethroragia merupakan manifestasi klinis gangguan menstruasi seorang
perempuan dimana jumlah atau volume serta lamanya periode menstruasi lebih lama
dari biasanya (Simanjuntak, 2005).

PUA merupakan perdarahan yang ditandai dengan adanya perubahan pada

siklus menstruasi normal baik dari interval atau panjang siklus, durasi maupun
jumlah perdarahan. Hal ini sering dijumpai pada wanita pada usia reproduksi (Singh,
2013).

Menstruasi dianggap normal bila terjadi dalam interval 22-35 hari (dari
pertama menstruasi sampai adanya onset periode menstruasi selanjutnya) dan
durasi perdarahan kurang dari 7 hari dan jika perdarahan kurang dari 80ml. Perlu
dicatat, cairan atau discharge menstruasi mengandung cairan jaringan (20-40% dari
total discharge), darah (50-80%), dan fragmen dari endometrium (Llewellyn dan
Jones, 2010).

PUA dapat mengganggu seorang wanita dari segi fisik, sosial, maupun
emosional. Itu dapat terlihat pada wanita dengan perdarahan berat yang tak terduga
dapat mengganggu aktivitas sehari-harinya, karena mereka mungkin memerlukan
penggantian pembalut atau tampon secara terus menerus, dan mempunyai
kekhawatiran terhadap aktivitas sosial maupun hubungan sexual (Mahapatra dan
Mishra, 2015). PUA adalah masalah yang sering terjadi dan penanganannya begitu
kompleks. Dokter sering tidak dapat mengidentifikasi penyebab PUA setelah
menanyakan riwayat dan melakukan pemeriksaan fisik. Management dari PUA dapat
melibatkan banyak keputusan tergantung diagnosa penyebabnya (Ely et al. 2006).

Pola dari PUA meliputi menorrhagia, metrorrhagia, polymenorrhea, dan

oligomenorrhea. Menorrhagia atau perdarahan uterus berat bila perdarahan
menstruasinya lebih dari 80ml. Metrorrhagia adalah perdarahan diantara periode

24
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

menstruasi. Polymenorrhea adalah perdarahan yang lebih sering terjadi dalam 22

hari dan oligomenorrhea adalah perdarahan yang kurang sering terjadi dalam 35 hari
(Hill, 2015). Perdarahan uterus disfungsional (PUD) dan perdarahan karena kelainan
struktural keduanya termasuk PUA. PUD dapat berupa anovulatory atau ovulatory.
Penyebab struktural termasuk fibroid, polip, karsinoma endometrium, dan komplikasi
kehamilan. Dapat juga dikarenakan penggunaan kontrasepsi (Hill, 2015).

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),

terdapat 9 kategori utama disusun sesuai dengan akronim “PALM COEIN” yakni :
polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory
dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified. Kelompok PALM
merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan
atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non
struktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem
klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat
memiliki satu atau lebih factor penyebab PUA antara lain coagulopaty, ovulatory
dysfuntion, endometrial, Iatrogenik, dan not yet classified (Malcolm; 2011).

Pada pasien yang mengalami PUA, anamnesis perlu dilakukan untuk

menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding (Obgynmag, 2011).
Pada saat mengevaluasi PUA, langkah awal yang harus dilakukan adalah
menanyakan riwayat menstruasi meliputi tanggal menstruasi terakhir, metode KB
yang digunakan. Waktu perdarahan, jumlah dan gejala yang terkait juga harus
ditentukan. Pemeriksaan fisik juga dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik, selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai Indeks Massa
Tubuh, tanda-tanda hiperandrogen, pemeriksaan kelenjar tiroid, galaktorea,
gangguan lapang pandang, dan ada tidaknya faktor risiko keganasan seperti
obesitas, hipertensi, dan sindroma ovarium polikistik. Selanjutnya dapat dilakukan
pemeriksaan ginekologi untuk menunjang diagnosis penyebab PUA (Malcolm, 2011).

Penatalaksanaan dari PUA bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum,

menghentikan perdarahan, dan mengembalikan fungsi hormon reproduksi.
Menghentikan perdarahan dapat dilakukan dengan medikamentosa, dilatasi dan
kuretase, maupun tindakan operatif. Medikamentosa dapat dilakukan dengan

25
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

pemberian hormon steroid, penghambat sintesis prostaglandin, maupun dengan

antifibrinolitik. Tindakan operatif yang dapat dilakukan meliputi ablasi endometrium
dengan laser dan histerektomi. Tindakan histerektomi pada penderita PUA harus
memperhatikan usia dan paritas penderita. Histerketomi dilakukan untuk PUA
dengan gambaran histologis endometrium hiperplasia atipik dan kegagalan
pengobatan hormonal maupun dilatasi dan kuretase (Wilkinson, 2010).

Berdasarkan uraian diatas dapat dilihat bahwa PUA merupakan salah satu
kelainan yang penting untuk diketahui dan cukup sering terjadi. Dengan demikian
peneliti tertarik untuk mengetahui karakteristik wanita dengan PUA di poli kandungan
Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya pada tahun 2016.

Metodologi Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif retrospektif dengan
menggunakan data rekam medis pasien yang didiagnosa dengan PUA di poli
kandungan Rumkital Dr. Ramelan Surabaya tahun 2016. Teknik pengambilan
sampel adalah dengan purposive sampling yaitu sampel dengan data rekam medis
yang mempunyai data rekam medis yang lengkap sesuai dengan variabel yang
diteliti.

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Dari penelitian yang telah dilakukan di poli kandungan RUMKITAL dr.

Ramelan Surabaya, pada tahun 2016 terdapat 82 kasus PUA yang mempunyai data
rekam medis lengkap sesuai variabel yang diteliti.

Dari 82 kasus PUA proporsi wanita penderita PUA yang terbanyak adalah
pada kelompok usia 41-50 tahun yaitu 40 kasus (48,8%). Kelompok usia <20 tahun 6
kasus (7,3%), 21-30 tahun 11 kasus (13,4%), 31-40 tahun 25 kasus (30,5%).
Peningkatan usia dapat mempengaruhi keadaan uterus, sehingga dapat menjadi
salah satu risiko terjadinya kelainan struktural pada uterus, seperti polip dan
leiomioma yang kemudian bermanifestasi sebagia PUA.

Penderita PUA yang terbanyak adalah beragam Islam yaitu 74 orang (90,3%),
kemudian Kristen Protestan 5 orang (6,1%), Hindu 2 orang (2,4%), dan Kristen

26
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

Katolik 1 orang (1,2%). Hal ini bukan merupakan indikasi keterkaitan agama dengan
kejadian PUA, namun hanya menunjukkan jumlah kunjungan pasien PUA yang
mayoritas beragama Islam.

Berdasarkan tingkat pendidikan, proporsi penderita PUA yang terbanyak

adalah yang berpendidikan Sarjana dan Diploma yaitu 38 kasus (46,3%). Kemudian
yang berpendidikan SMA 36 kasus (43,9%) dan yang paling sedikit adalah
berpendidikan SMP 8 kasus (9,8%) Hal ini berkaitan dengan pentingnya
pengetahuan tentang siklus menstruasi normal dan secara cepat menyadari bila
terjadi suatu keabnormalan dari siklus menstruasi baik durasi maupun jumlahnya.
Semakin tinggi pendidikan seseorang, diharapkan pengetahuan terhadap PUA dapat
dipahami dengan benar agar dapat didiagnosa lebih dini dan dapat ditangani dengan
tepat.

Berdasarkan pekerjaan, penderita PUA yang terbanyak adalah Pegawaii

Negeri yang termasuk didalamnya adalah PNS, TNI, maupun Polri sebesar 34 kasus
(41,5%) dan Ibu Rumah Tangga 21 kasus (25,6%). Selain itu pekerjaan lain yang
tercatat adalah swasta 18 kasus (21,9%) dan yang masih berstatus mahasiswa atau
pelajar 9 kasus (11%). Didapatkannya jumlah presentase yang besar pada penderita
PUA yang bekerja sebagai Pegawai Negeri khususnya TNI AL mungkin disebabkan
karena RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya merupakan RUMKITAL tingkat I yang
merupakan Rumah Sakit rujukan bagi anggota TNI AL dan keluarganya untuk
Indonesia wilayah Timur.

Berdasarkan daerah asal, penderita PUA sebagain besar berasal atau

berdomisili di Kota Surabaya yaitu 74,4% sedangkan yang dari luar Kota Surabaya
sebesar 25,6%.

Berdasarkan status perkawinan, , penderita PUA yang belum kawin 14 kasus

(17,1%), sudah kawin 66 kasus (66%), dan yang berstatus janda 2 kasus (2,4%).
Schorge menyampaikan bahwa insidensi PUA dipengaruhi oleh usia dan status
reproduksi wanita. Dengan berpedoman hukum di Indonesia, status pernikahan
dikaitkan dengan sudah atau belumnya hubungan intim dilakukan, sehingga bisa
dikaitkan dengan perilaku seksual. Status pernikahan juga dapat mempengaruhi
kadar hormon dan menyebabkan variasi dalam siklus menstruasi.

27
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

Proporsi penderita PUA yang terbanyak adalah dengan IMT normal (18.5-24.9)
yaitu 54 kasus (65,8%). Kemudian yang termasuk under weight (<18.5) 3 kasus
(3,7%), over weight (25-29.9) 22 kasus (26,8%), dan obesitas (>30) 3 kasus (3,7%).
Namun salah satu faktor risiko PUA adalah berlebihnya berat badan baik over weight
maupun obesitas. Hal ini dikarenakan oleh kadar hormon yang tidak seimbang, yang
ditandai dengan meningkatnya kadar estrogen yang menyebabkan proliferasi
endometrium (Price, 2005). Peningkatan jaringan adiposa yang terjadi juga
menyebabkan abnormalitas pada poros hipothalamus-hipofisis-adrenal dan
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bioavailabe estrogen. Studi yang
dilakukan di Afrika Selatan menyebutkan baha wanita ras Afrika dengan leiomioma
memiliki kadar estrogen yang tinggi sehingga cenderung untuk lebih sering
mengalami episode perdarahan abnormal pervaginam (Egrave, 2010).

Proporsi penderita PUA berdasarkan paritas atau jumlah melahirkan yaitu

nulipara 19 kasus (23,2%), primipara 17 kasus (20,7%), dan multipara 46 kasus
(56,1%). Salah satu penyebab PUA yang telah diketahui adalah leiomioma.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa paritas menurunkan risiko leiomioma
hingga 5 kali lipat. Namun pada penelitian ini, PUA dapat disebabkan oleh hal lain
selain leiomioma.

Proporsi penderita PUA berdasarkan klasifikasi penyebab yang terbanyak

adalah Ovulatory Disfunction sebanyak 31 kasus (37,8%). Penyebab lainnya yaitu
Polip 1 kasus (1,2%), Adenomiosis 3 kasus (3,7%), Leiomioma 27 kasus (32,9%),
Malignancy dan Hyperplasia 5 kasus (6,1%), Endometrial 1 kasus (1,2 %), Iatrogenik
14 kasus (17,1%), dan tidak ditemukan kasus dengan penyebab Coagulopathy
maupun penyebab yang diklasifikasikan dalam Not Yet Classified. PUA yang
disebabkan oleh Ovulatory Disfunction atau biasa disebut Disfunctionl Uterine
Bleeding (DUB) dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan
menopause.Tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada
masa akhir fungsi ovarium.

Penanganan kasus PUA yang paling banyak adalah dengan medikamentosa

atau penggunaan obat-obatan yaitu 60 kasus (73,1%). Kemudian penanganan yang
lain berupa kuretase 19 kasus (23,2%) dan tindakan operatif berupa histerektomi 3
kasus (3,7%). Penatalaksanaan terbanyak adalah medikamentosa atau dengan

28
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

pemberian obat-obatan dikarenakan penyebab terbanyak kasus PUA pada penelitian

ini adalah Ovulatory Disfunction. Penatalaksanaan ini bertujuan untuk meregulasi
siklus menstruasi menjadi normal kembali dengan pemberian obat hormonal maupun
obat untuk menghentikan perdarahan seperti Tranexamid Acid. Kuretase sebanyak
23,2% biasanya dilakukan bila pasien dengan PUA telah mendapat penatalaksanaan
dengan medikamentosa namun keadaan belum membaik ataupun siklus menstruasi
belum kembali normal. Histerektomi sebanyak 3,7% dilakukan pada kasus PUA yang
disebabkan oleh Malignancy maupun kelainan struktural yang lainnya dan harus
mempertimbangkan keadaan pasien.

Kesimpulan

Dari 82 kasus PUA di poli kandungan RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya

pada tahun 2016 ditemukan terbanyak pada kelompok usia 41-50 tahun, beragama
Islam, pendidikan terakhir diploma dan sarjana, pekerjaan Pegawai Negeri, tinggal
di Kota Surabaya, telah menikah, IMT normal, paritas multipara, penyebab PUA
ovulatory disfunction, dan penatalaksanaan medikamentosa.

29
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

DAFTAR PUSTAKA

Albers, J, Hull, S Wesley, R 2004, 'Abnormal Uterine Bleeding', American Family

Physician, vol. 69 no.8, hh.1915-1920.

Egrave B, 2010, ‘Epidemiology of Abnormal Uterine Bleeding’, Journal and Research

in Clinical Obstetrics and Gynaecology, hh.887-890.

Ely, W 2006, 'Abnormal Uterine Bleeding ; A managemet Algorithm', J Am Board

Fam Med, vol. 9, no. 6, hh. 590-592

Hill, M 2015, 'Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Woman',

ACOG Practice Bulletin, no.128, hh.1-3

Llewellyn – Jones 2010, Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 9th edition,

Elsevier.

Mahaprata, M, Mishra, P 2015, 'Clinicopathological Evaluation of Abnormal Uterine

Bleeding, Journal of Health Research and Reviews, vol. 2, hh. 45.

Malcolm, G, Geffen, D 2011, Abnormal Uterine Bleeding, Cambridge Medicine,

dilihat 09 Oktober 2016,
http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/.

Malcolm, G, Hilary O.D 2011. 'FIGO Classification System (PALM-COEIN) for

Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age',
International Journal of Gynecology Obstetrcis, vol. 113, hh. 3-13, dilihat 10
Oktober
2016,http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system
+(PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf.

Obgynmag 2011, 'Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Sebelum Menopause’,

Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan.

Price, 2005, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 6th edition 2nd
volume, EGC, Jakarta.

30
 Wardani, HTMJ Volume 15 no 1; 2017

Schorge, John O et al. Abnormal Uterine Bleeding In: Schorge, John O et al,
Williams Gynaecology 22nd ed. China: Mc Graw-Hill Companies, 2008.

Simanjuntak, Pandapotan. Gangguan Haid dan Siklusnya. Dalam : Wiknjosastro GH,

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor, 2005, lmu Kandungan, edisi 5, Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Singh, S et al 2013, 'Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Woman', Journal

of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 35, no. 5, hh. 85.

Wilkinson JP, Kadir, RA 2010, 'Management of Abnormal Uterine Bleeding in

Adolescents’ J Padiatr Adolsc Gynecol

31
Indonesian Journal of Obstetrics & Gynecology Science eISSN 2615-496X

Gambaran Klinis dan Histopatologi Kasus-Kasus

Perdarahan Uterus Abnormal di Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta

Andriana Kumala Dewi,1 Sony Sugiharto,2 Angela Felicia Sunjaya3,

Anthony Paulo Sunjaya3
1
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Sumber Waras,
2
Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Sumber Waras
3
Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara
Korespondensi: andrianad@fk.untar.ac.id

Abstrak
Latar Belakang: Kasus perdarahan uterus abnormal (PUA) sering ditemui pada praktek sehari-hari. Prevalensi
pada usia reproduktif adalah sekitar 10-30% dan merupakan sebab sekitar 25% dari semua tindakan bedah di
bidang ginekologi. Penelitian ini bertujuan untuk menemukan gambaran klinis serta gambaran hasil histopatologi
apa saja yang sering ditemukan pada pasien dengan diagnosis PUA.
Metode: Penelitian ini adalah deskriptif cross sectional dengan data rekam medis. Data berasal dari pasien yang
didiagnosis menderita PUA dan dilakukan tatalaksana operatif selama periode Januari sampai Desember 2018 dari
RS Sumber Waras.
Hasil: Diperoleh 87 pasien dengan PUA yang menjalani tindakan operatif dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
selama periode penelitian. Perdarahan menstruasi yang tidak teratur dan dengan volume banyak menjadi keluhan
paling sering ditemukan (37,8% dan 34,5%). Sedangkan, berdasar hasil gambaran histopatologi yang didapat,
ditemukan pada mayoritas pasien ditemukan gambaran patologi struktural (PALM) yaitu 86,2%.
Kesimpulan: Berdasarkan klasifikasi PALM COEIN, kelainan struktural ditemukan sebagai penyebab utama PUA
berdasar gambaran histopatologis.

Kata Kunci: perdarahan uterus abnormal, PALM COEIN, leiomioma, adenomiosis,

Clinical and Histopathologic Profile of Patients with Abnormal Uterine

Bleeding in Sumber Waras Hospital Jakarta
Abstract
Background: Abnormal uterine bleeding is a frequent presenting symptom in everyday practice. It has a prevalence
of 10-30% in the reproductive age group and contributes to about 25% of all gynecologic surgical interventions.
This study aims to ascertain the etiologies of patients diagnosed with abnormal uterine bleeding based on their
clinical and histopathologic profile.
Methods: This is a descriptive cross-sectional study based on medical records. Data was obtained from patients
diagnosed with AUB with an operative intervention between January and December 2018 in Sumber Waras
Hospital.
Result: There were 87 patients diagnosed with AUB who had undergone operative intervention and histopathologic
testing during the study period. Irregular menstrual bleeding and heavy menstrual bleeding is the most common
presenting symptom (37.8% and 34.5% respectively). Based on the histopathology results, structural causes of
AUB (PALM) was found in most patients (86.2%).
Conclusion: Based on the PALM COEIN classification, structural causes were found to be the main etiology of
AUB based on histopathologic diagnosis.

Key words: abnormal uterine bleeding, PALM COEIN, leiomyoma, adenomyosis

41
Obgynia, Volume 3 Nomor 1 Maret 2020
Pendahuluan
Perdarahan uterus abnormal (PUA)
merupakan suatu kondisi dan diagnosis
yang sering ditemukan pada praktek klinis
serta dapat terjadi pada semua umur antara
menarche dan pascamenopause. Pada
perempuan usia reproduktif, prevalensi
PUA diperkirakan berkisar antara 10-30%.1-3
Perdarahan uterus abnormal didefinisikan oleh
the International Federation for Gynecology
and Obstetrics (FIGO) sebagai variasi apapun
dari siklus haid normal termasuk perubahan
dari regularitas dan frekuensi haid, lamanya
haid atau banyaknya kehilangan darah, dapat
diklasifikasikan sebagai PUA akut (dibawah 6
bulan) dan kronik (diatas 6 bulan)4,5 Terdapat
banyak kelainan patologis pada uterus yang
dapat menyebabkan PUA antara lain polip,
adenomiosis, leiomioma, gangguan koagulasi,
disfungsi ovulasi, penebalan endometrium
hingga kanker. Sistem klasifikasi PUA baru
(PALM-COEIN) telah dikembangkan oleh
FIGO. Pada sistem ini penyebab PUA dibagi
menjadi 2 klasifikasi besar yaitu kelainan
struktural (PALM) yang dapat dinilai
secara visual dengan alat penunjang dan
histopatologis serta kelainan non-struktural
(COEIN) yang tidak dapat divisualisasikan.
PALM merupakan kepanjangan dari polyp,
adenomyosis, leiomyoma, malignancy and
hyperplasia sedangkan COEIN singkatan
dari coagulopathy, ovulatory dysfunction,
endometrial, iatrogenic dan not yet classified.
Penggolongan ini sangat membantu para
klinisi untuk melakukan investigasi dan
tatalaksana PUA.5
Perdarahan uterus abnormal merupakan
salah satu alasan rujukan utama pasien ke
bagian ginekologi dan merupakan indikasi
sekitar 25% dari pembedahan di bidang
ginekologi. Diperkirakan biaya langsung dan
tidak langsung tatalaksana PUA adalah USD
1 milyar dan USD 12 milyar setiap tahunnya
di Amerika Serikat.1 Di Indonesia sendiri,
PUA juga merupakan kelainan yang paling
42
sering ditemukan dalam praktik sehari-
hari. Hampir 30% perempuan akan mencari
bantuan medis untuk masalah ini selama
masa reproduksinya.2,6
Akan tetapi, masih banyak perempuan di
Indonesia yang mengalami kelainan pada
siklus haidnya namun masih merasa bahwa hal
tersebut merupakan sesuatu yang wajar terjadi
apalagi bila memasuki usia premenopause/
menopausal transition (1-3 tahun sebelum
menopause). Pasien seperti ini seringkali
datang ke layanan kesehatan dalam kondisi
sudah memburuk seperti anemia, infertilitas,
tumor dengan ukuran besar atau sudah
berlanjut menjadi kasus keganasan. Pada
kasus PUA akut, dapat timbul anemia berat,
hipotensi, syok yang dapat berujung hingga
kematian bila diagnosis dan penatalaksanaan
tepat tidak dilakukan dengan cepat. Saat
ini, biopsi dan pemeriksaan histopatologi
merupakan baku emas untuk diagnosis
penyebab PUA baru baik pada pasien
premenopause maupun pascamenopause.6,7
Hasil dari pemeriksaan histopatologi sangat
penting untuk menegakkan diagnosis pasti
PUA dan membantu mengarahkan rencana
terapi selanjutnya.
Oleh karena itu perdarahan uterus abnormal
merupakan masalah perawatan kesehatan
yang penting diteliti. Berdasarkan data pasien
dari Departemen Obstetri dan Ginekologi RS
Sumber Waras, pada tahun 2016 terdapat
total 229 pasien dengan diagnosis PUA yang
dilakukan tindakan operatif di RS Sumber
Waras, Grogol, Jakarta Barat. Tindakan
operatif merupakan salah satu tatalaksana
yang dilakukan pada pasien-pasien PUA
disamping pengobatan hormonal.6 Oleh
karena jumlah kasus-kasus PUA yang cukup
banyak ditemui di praktek sehari-hari dan
memiliki risiko komplikasi tinggi jika tidak
ditangani dari awal, peneliti ingin melakukan
penelitian tentang gambaran klinis dan hasil
histopatologi pasien-pasien PUA di RS
Sumber Waras.
 Andriana Kumala Dewi: Gambaran Klinis Dan Histopatologi Kasus-Kasus Perdarahan Uterus

Metode mayoritas pasien (59.8%) anemis dengan

rerata hemoglobin 10.79 (±2.40) mg/dL.
Penelitian ini memiliki desain deskriptif
cross sectional dengan mengambil data dari Tabel 1 Karakteristik Dasar Pasien PUA
rekam medis Rumah Sakit Sumber Waras Variabel Persentase Rerata
Jakarta pada periode Januari-Desember 2018. (%)
Data yang diambil meliputi seluruh pasien N = 87
dengan diagnosis masuk perdarahan uterus Umur 44,05 (±7,84)
abnormal (PUA) di Rumah Sakit Sumber 20-39 tahun 23 (26,4)
Waras yang menjalani tindakan operatif dan 40-49 tahun 45 (51,7)
dilakukan pemeriksaan histopatologi serta 50-59 tahun 16 (18,4)
memiliki data rekam medis yang lengkap dan ≥ 60 tahun 3 (3,4)
jelas yang diperlukan untuk melengkapi data Paritas
penelitian ini.
Nullipara 16 (18.4)
Penelitian ini telah memperoleh persetujuan
1 11 (12.6)
dari Universitas Tarumanagara Human
2 31 (35.6)
Researh Ethics Committee Directorate of
Research and Community Engagement 3 21 (24.1)
(project number PPZ20182026) dan izin ≥4 8 (9.2)
penelitian dari Rumah Sakit Sumber Menopause
Waras dengan nomor 246/RSSW/Dir.Ut/ Ya 9 (10,3)
BK/X/2018. Tidak 78 (89,7)
Berat badan 60,43 (±12,08)
Hasil Tinggi badan 155,54 (±4,12)
Indeks Massa 24,93 (±4,64)
Penelitian ini mendapatkan data rekam medis Tubuh*
dari 87 pasien yang di diagnosis dengan Underweight 6 (6,9)
perdarahan uterus abnormal (PUA) dan Normal 26 (29,9)
menjalani manajemen operatif serta memiliki Overweight 12 (13,8)
hasil histopatologi selama periode Januari Obese 43 (49,4)
sampai Desember 2018.
Hemoglobin 10,79 (±2,40)
Anemia
Karakteristik Subyek Penelitian
Ya 52 (59,8)
Pada Tabel 1 dapat terlihat bahwa mayoritas Tidak 35 (40,2)
*Klasifikasi IMT berdasarkan WHO Asia-Pasifik
pasien berusia 40-49 tahun yaitu 51,7%.
Paritas pasien PUA mayoritas adalah paritas Gambaran Gejala Klinis Pada Pasien
2 yaitu sebanyak 31 orang (35,6%) dari total PUA
jumlah subyek 87 orang. Sebagian besar
dari pasien belum mengalami menopause Pasien PUA dapat saja mengeluhkan lebih
(89,7%). Rerata berat badan dan tinggi badan dari satu macam gejala klinis yang dialami
pasien adalah 60,43 (±12,08) kg dan 155,54 secara bersamaan ataupun tidak. Dari hasil
(±4,12) cm. Sekitar 50% pasien memiliki penelitian pada tabel 2 dapat dilihat bahwa
IMT kategori obese dengan rerata IMT siklus haid irregular (tidak teratur) menjadi
24,93 (±4,64). Selain itu, hasil laboratorium keluhan tersering pasien saat berobat (37,8%)
sebelum tindakan menunjukkan bahwa

43
Obgynia, Volume 3 Nomor 1 Maret 2020

Tabel 2 Gambaran Gejala Klinis Pasien PUA

Gejala klinis* Persentase (%)
N = 87
Nyeri perut 20 (23)
Heavy Menstrual Bleeding (perdarahan dengan volume banyak) 30 (34,5)
Prolonged Menstrual Cycle (perdarahan memanjang) 20 (23)
Post Coital Bleeding & Contact Bleeding (perdarahan pascakoitus) 11 (12,6)
Irregular Menstrual Cycle (perdarahan tidak teratur diluar siklus) 33 (37,8)
Teraba massa abdomen 4 (4,4)
Gangguan BAK/BAB 2 (2,2)
*
Gejala atau keluhan tiap pasien bisa lebih dari satu
disusul dengan perdarahan yang banyak saat
haid (heavy menstrual bleeding). Keluhan Tabel 3 Tatalaksana Operatif Pasien PUA
nyeri dan siklus haid yang memanjang juga
sering ditemukan yaitu masing-masing Tatalaksana operatif Persentase (%)
sebanyak 23%. Selain itu, keluhan perdarahan N = 87
pascakoitus, terabanya massa atau pembesaran Biopsi/Kuretase/Ekstirpasi 49 (56,3)
abdomen dan gangguan buang air besar dan Histerektomi 28 (32,2)
kecil juga ditemukan. Histerektomi dengan Bilateral 4 (4,6)
Salpingoophorektomi
Deskripsi Tatalaksana Operatif dan Myomektomi 6 (6,9)
Diagnosis Histopatologi Pasien PUA
struktural dengan fungsional berdasar hasil
Tindakan operatif diambil pada sebagian gambaran histopatologis yang didapat,
besar pasien dengan PUA (66,9%) tindakan ditemukan pada mayoritas pasien dapat
yang dilakukan berupa biopsi/kuret jaringan ditemukan gambaran patologi struktural
endometrium untuk melakukan pemeriksaan yaitu sebanyak 75 pasien (86.2%) yang dapat
patologi anatomi. Pada tabel 3 dapat dilihat pada tabel 4. Gambaran histopatologi
dilihat bahwa tindakan operatif berupa didapatkan setelah tindakan operatif dengan
histerektomi (pengangkatan rahim) tanpa hasil leiomioma saja (31%) maupun leiomoma
salpingoooforektomi (pengangkatan tuba beserta adenomosis (8%) menjadi patologi
dan ovarium) menjadi tindakan pembedahan struktural penyebab PUA tersering disusul
yang paling sering dilakukan (32,1%) disusul dengan polip (endometrial dan servikal)
dengan miomektomi (6,9%) dan histerektomi serta hiperplasia endometrium. Pada sekitar
dengan bilateral salpingoooforektomi (4,6%). sepersepuluh pasien, didapati PUA disebabkan
Bila penyebab AUB pada pasien oleh keganasan yang berupa karsinoma sel
diklasifikasikan berdasar sistem PALM COEIN skuamosa, adenokarsinoma endometrial
(polyp; adenomyosis; leiomyoma; malignancy maupun karsinoma serviks.
and hyperplasia; coagulopathy; ovulatory
dysfunction; endometrial; iatrogenic; dan not
yet classified) yang membagi penyebab

44
 Andriana Kumala Dewi: Gambaran Klinis Dan Histopatologi Kasus-Kasus Perdarahan Uterus

Tabel 4 Klasifikasi PUA dengan perdarahan uterus abnormal dengan volume

kriteria PALM-COEIN dan yang banyak terjadi pada pasien berumur di
Diagnosis Histopatologi atas 40 tahunan.8
Ditemukannya insidensi PUA yang
Klasifikasi dan hasil Persentase tertinggi pada masa premenopause ini diduga
histopatologi (%) terkait dengan patogenesis PUA. Pada masa
N = 87
premenopause yang dapat berlangsung
Klasifikasi
selama 4 hingga 11 tahun, terdapat
PALM 75 (86,2) variabilitas kadar hormon, penurunan hormon
COEIN 12 (13,8) ovarian dan peningkatan anovulasi. Ovulasi
Diagnosis Histopatologis intermiten atau anovulasi menyebabkan
Polip Endometrial (PUA-P) 7 (8) penurunan kadar progesteron sehingga tidak
Polip Endocervical (PUA-P) 8 (9,2) terjadi perkembangan korpus luteum. Akan
Adenomiosis (PUA-A) 5 (5,7) tetapi, ovarium tetap menghasilkan estrogen
Leiomioma (PUA-L) 27 (31) sehingga terjadi proliferasi endometrium
Leiomioma dengan Adenomiosis 8 (9,2) yang terus berlanjut akibat kurangnya
(PUA-L+A) kadar progresteron yang dapat berujung ke
Adenokarsinoma Endometrial 2 (2,3) hiperplasia endometrium hingga kanker.
(PUA-M) Lapisan endometrium tersebut akan terlepas
Kanker serviks (PUA-M) 7 (7,9) setelah mengalami nekrosis fokal akibat
Hiperplasia Endometrial (PUA-E) 11 (12,6) kurangnya suplai darah sehingga perdarahan
Proliferasi endometrium ireguler 10 (11,49) yang timbul bersifat irregular, berat dan
(PUA-E) berkepanjangan.9 Gejala atau keluhan pasien
Endometritis (PUA-E) 2 (2,29)
tersering pada penelitian adalah irregular
menstrual cycle (metrorrhagia) yaitu sebesar
Pembahasan 37,8% dan heavy menstrual bleeding
(menorraghia) yaitu 34,5%. Gupta dkk,
Perdarahan uterus abnormal merupakan pada penelitian mereka menyatakan bahwa
salah satu presentasi tersering pada pasien menorrhagia atau perdarahan dengan volume
ginekologi yang datang berobat ke poliklinik. banyak merupakan keluhan umum yang
Keluhan dan gejala yang dirasakan paling banyak dan fibroid atau leiomioma
oleh pasien sangat bervariasi mulai dari menjadi penyebab utama untuk kasus PUA
perdarahan bercak sampai dengan perdarahan pada 53% pasien perempuan.10
per vaginal yang sangat banyak. Penelitian Hal yang sama dilaporkan pada penelitian
kami menemukan bahwa pasien pada rentang lainnya yang dilakukan Sarfraz dkk,11 dan
usia premenopause/menopausal transition Tahira dkk,12 yang menyatakan leiomioma
merupakan kelompok dengan presentasi PUA dan adenomiosis merupakan penyebab utama
yang terbanyak. Penemuan ini sama dengan menorrhagia. Menorrhagia umumnya terjadi
studi yang dilakukan oleh Khan dkk, tahun akibat gangguan hormon yang umumnya
2016 dimana umur 30-39 tahun merupakan terjadi pada masa premenopause atau adanya
kelompok dengan kasus terbanyak yaitu abnormalitas struktural seperti fibroid, polip
39% dan umur 40-49 tahun sebesar 35% atau adenomiosis.13
dengan diagnosis PUA.7 Sama dengan Pemeriksaan histopatologi yang
penelitian yang dilakukan oleh Shaheen dkk dilakukan pada penelitian kami mendapatkan
melaporkan bahwa pasien dengan keluhan bahwa leiomioma menempati urutan pertama
terbanyak (31%) diikuti dengan hyperplasia

45
Obgynia, Volume 3 Nomor 1 Maret 2020
endometrium (12.6%). Profil histopatologi
ini sejalan dengan penelitian Sajjad dkk,
yang menemukan bahwa pada kasus AUB
39% kasus adalah leiomioma, diikuti oleh
adenomiosis pada 19% kasus.14 Sedangkan
penelitian Sawke dan Khreisat dkk,
mendapati bahwa adenomiosis merupakan
penemuan histopatologi terbanyak diikuti
oleh leiomioma pada kasus histerektomi.15,16
Perbedaan ini dapat timbul karena
perbedaan etnisitas sampel dan juga rentang
usia inklusi. Penelitian terdahulu tersebut
hanya fokus pada rentang usia 30-50 tahun,
padahal dalam penelitian ini ditemukan
jumlah kasus PUA yang cukup signifikan
pada rentang usia di bawah 30 tahun dan di
atas 50 tahun.
Kanker endometrium merupakan
penyebab PUA yang membawa morbiditas
tinggi dan dapat mengancam jiwa. Pada studi
yang kami lakukan didapatkan bahwa dari 87
sampel, angka kejadian kanker endometrium
rendah yaitu 2.3%. Pada perempuan
premenopause yang menjadi rentang usia
mayoritas sampel kami, penelitian terdahulu
melaporkan risiko terjadinya kanker
endometrium atau hiperplasia atipik yang
rendah. Sebuah systematic review oleh
Pennant dkk, pada perempuan premenopause
melaporkan risiko timbulnya kanker
endometrium atau hiperplasia atipik sebesar
1.31% (95% CI 0.96–1.80). Menimbang
hasil ini, perempuan premenopause dengan
keluhan PUA direkomendasikan untuk
menjalani pengobatan medis konvensional
terlebih dahulu.17
Klasifikasi PALM-COEIN memudahkan
para klinisi untuk mengategorikan jenis
kelainan berdasarkan struktural atau
fungsional. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
dari anamnesis dan keluhan pasien yang
kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik dan juga pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan histopatologi merupakan kunci
yang penting sebagai diagnosis akhir atau
bukti dari penegakkan diagnosis. Peran
46
tindakan operatif dalam penanganan PUA
lebih ditujukan pada pasien dengan kegagalan
terapi medis atau obat-obatan dengan target
utamanya adalah terjadi perbaikan kualitas
hidup pada pasien.6
Kesimpulan dan Saran
Kelainan struktural (PALM) ditemukan
sebagai penyebab utama PUA. Leiomioma
menjadi penyebab tersering pada kasus
PUA diikuti oleh hiperplasia endometrium.
Predileksi kasus PUA adalah pada periode
premenopause/menopausal transition
dengan rentang usia 40-49 tahun. Pada
penelitian ini tatalaksana operatif yang paling
banyak dilakukan adalah kuret/biopsi diikuti
dengan histerektomi. Sedangkan keluhan
atau gejala tersering pada kasus PUA adalah
heavy menstrual bleeding (menorrhagia) dan
irregular menstrual bleeding (menorrhagia).
Conflict Of Interest
Seluruh penulis menyatakan tidak adanya
conflict of interest dalam dilaksanakannya
penelitian ini.
Ucapan Terimakasih
Penelitian ini didanai oleh hibah penelitian
dari Direktorat Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat (DPPM) Universitas
Tarumanagara nomor 969 Int-DIR-PPKM/
UNTAR/X/2018. Para peneliti mengucapkan
terima kasih atas dukungan yang diberikan
oleh DPPM, Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara dan Rumah Sakit Sumber
Waras selama berlangsungnya penelitian ini.
Daftar Pustaka
1. Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding.
In Conn’s Current Therapy 2018.:
Elsevier; 2018.
 Andriana Kumala Dewi: Gambaran Klinis Dan Histopatologi Kasus-Kasus Perdarahan Uterus
2. POGI. Panduan Tatalaksana Perdarahan
Uterus Abnormal. Aceh:; 2011.
3. Paganelli , S. Abnormal uterine bleeding
in premenopausal women and the role of
body mass index. AJOG. 2017 May.
4. SOGC. No. 292-Abnormal Uterine
Bleeding in Pre-Menopausal Women. J
Obstet Gynaecol Can. 2018; 40(5).
5. Munro MG, Critchley HOD, Broder
MS, Fraser IS, FIGO Working Group on
Menstrual Disorders. FIGO classification
system (PALM-COEIN) for causes of
abnormal uterine bleeding in nongravid
women of reproductive age. IJOG. 2011;
113(2011).
6. SOGC. SOGC Clinical Practice
Guideline. JOGC. 2018 May;: p. e406-
408.
7. Khan R, Sherwani RK, Rana S, Hakim
S, Jairajpuri ZS. Clinco-Pathological
Patterns in Women with Dysfunctional
Uterine Bleeding. Iran J Pathol. 2016;
11(1).
8. Shaheen S, Akhtar S, Utman N. Cause
of menorrhagia and its pathological
diagnosis by dilatation and curettage. J
Postgrad Med Inst. 2005;19:62–6.
9. Nicula R, Costin N. Management
of endometrial modifications in
perimenopausal women. Clujul Med.
2015; 88(2).
10. Gupta A, Rathore AM, Manaktala
U, Rudingwa P. Evaluation and
histopathological correlation of abnormal
uterine bleeding in perimenopausal
women. IJBAR. 2013;04:509–13.
11. Sarfraz T, Tariq H. Histopathologic
findings in menorrhagia: A study of 100
hysterectomy specimens. Pak J Pathol.
2005.
12. Tahira T, Qureshi S, Roohi M. Abdominal
hysterectomy: performed by post-
graduate trainees. Prof Med J. 2007;: p.
685-8.
13. Duckitt K. Managing perimenopausal
menorrhagia. Maturitas. 2010; 25(256).
14. Sajjad M, Iltaf S, Qayyum S. Pathological
findings in hysterectomy specimens of
patients presenting with menorrhagia in
different age groups. Ann Pak Inst Med
Sci. 2011.
15. Sawke N, Sawke G, Hanisha J.
Histopathology findings in patients
presenting with menorrhagia: A study of
100 hysterectomy specimen. J Midlife
Health. 2015.
16. Khreisat B, Al-Rawabdeh S, Duqoum W,
Al Qudah M. Adenomyosis: Frequency
of hysterectomy in histopathological
specimens at two Jordanian military
hospitals. JRMS. 2011;: p. 76-9.
17. Pennant M, Mehta R, Moody P, Hackett
G. Premenopausal abnormal uterine
bleeding and risk of endometrial cancer.
BJOG. 2016;: p. 404-4012
47
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/292337288

Management of abnormal uterine bleeding in perimenarche: diagnostic

challenges

Article  in  International Journal of Medical Science and Public Health · January 2016

DOI: 10.5455/ijmsph.2016.11122015316

CITATIONS READS

2 337

1 author:

Muhammad Fidel Ganis Siregar

University of Sumatera Utara
26 PUBLICATIONS   26 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Hormonal therapy for aging process in women View project

RESEARCH ARTICAL View project

All content following this page was uploaded by Muhammad Fidel Ganis Siregar on 21 March 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Case Report

Management of abnormal uterine bleeding in

perimenarche: diagnostic challenges
Muhammad Fidel Ganis Siregar
Division of Reproductive Endocrinology and Fertility Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Sumatera Utara,
Haji Adam Malik Hospital, Medan, Indonesia.
Correspondence to: Muhammad Fidel Ganis Siregar, E-mail: fgsiregar@gmail.com

Received December 11, 2014. Accepted March 04, 2015

Abstract

An 18-year-old girl—virgin, Indonesian, Bataknese, Moslem, student—was admitted to the Emergency Department of
Haji Adam Malik Hospital, Medan, and presented with prolonged menstruation for the past 3 years, volume 5–6 pads/day,
lasting for ±3 weeks, dark red, clotting (+), regular menstrual cycles. Vital signs were within normal limits. Physical
examination revealed pale inferior conjunctiva palpebral and soft abdomen, with no palpable mass. As the patient was
unmarried, speculum and vaginal examinations were not performed. This is apparently a sensitive issue as most eastern
countries (including Indonesia), especially Muslim countries, highly value virginity. As the patient refused, a rectal toucher
was also not used. Sonographic imaging revealed an anteflexed uterus measuring 7.1× 4.52 × 3.1 cm and endometrial
thickness measuring 1.54 cm, suggestive of thickening endometrial wall. Both ovaries were normal sized. Based on these
findings the patient was diagnosed with abnormal uterine bleeding and was subsequently administered with oral proges-
teron based on the recommended dose and duration of administration for three cycles.
KEY WORDS: Abnormal uterine bleeding, perimenarche, uterine wall thickening

Introduction

Abnormal uterine bleeding (AUB) is defined as uterine

originated abnormal bleeding (quantity, frequency, and duration)
occurring during or between menstrual cycles, the symptoms
of which occur due to altered functional mechanism action
of hypothalamic–pituitary–ovarian–endometrium axis without
any organic reproductive abnormalities.[1,2]
AUB is the most common gynecologic symptom in
reproductive-aged women in outpatient clinics with preva-
lence rates of 11 out of 13 women. This figure increases with
age, reaching 25% in reproductive-aged women,[3] which is
shown in Figure 1.[4]
AUB may be caused by estrogen withdrawal, foreign bodies,
infection, sarcoma botryoides, ovarian tumor, trauma, and so
on.[5]
Figure 1: Population of abnormal uterine bleeding.[4]
Access this article online

Website: http://www.ijmsph.com
DOI: 10.5455/ijmsph.2016.11122015316
Quick Response Code: Three major categories of AUB have been proposed. They
are the following:
Estrogen breakthrough bleeding: There will be intermittent
spotting if estrogen level is low. But if estrogen level is high
and for a long term, it will stimulate endometrium to proliferate
continuously causing endometrium hyperplasia and eventually
substantial bleeding.

International Journal of Medical Science and Public Health Online 2016. © 2016 Muhammad Fidel Ganis Siregar. This is an Open Access article distributed under the terms
of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any
medium or format and to remix, transform, and build upon the material for any purpose, even commercially, provided the original work is properly cited and states its license.

International Journal of Medical Science and Public Health | 2016 | Vol 5 | Issue 03 597
 Muhammad Fidel Ganis Siregar: Management of abnormal uterine bleeding
Figure 2: Etiology of abnormal uterine bleeding.[5]
Figure 3: FIGO classification system 2011: abnormal uterine bleeding.[4]
Estrogen withdrawal bleeding: Bleeding occurring after
bilateral oophorectomy, radiation at mature follicles, or after
cessation of estrogen therapy.
Progestin breakthrough bleeding: Bleeding occurring due
to high progesterone and estrogen ratio. Lack of estrogen
and progesterone therapy will induce spotting with variable
598 International Journal of Medical Science and Public Health | 2016 | Vol 5 | Issue 03
duration. This bleeding is associated with the consumption of
progestin, an oral contraceptive pill (OCP) for long periods;
Norplant; and Depo-Provera.[1]
Etiology of Abnormal Uterine Bleeding based on age can
be seen in Figure 2. FIGO in 2011 has proposed a classifica-
tion for AUB, which can be seen in Figure 3.
 Muhammad Fidel Ganis Siregar: Management of abnormal uterine bleeding
Abnormal Uterine Bleeding in Perimenarche
Menstrual abnormalities are one of the major clinical
mani­festations in adolescents. Regular ovulation of menstrual
cycles in adolescents occur every 21–35 days and last until
7 days, with mean blood loss 25–69 mL. AUB in perimenarche
can be caused by coagulopathy, immaturity of hypothalamus,
insufficient luteal function, psychogenic disorder (such as
bulimia and anorexia), and also ovarian tumor.[6]
Hereditary coagulopathy disorder is often a cause of AUB
in adolescents. Von Willenbrand disease is the first etiology
of AUB. Besides, AUB in perimenarche can also be caused
by endocrinopathy (the most common example is thyroid
disorder), systemic disease (such as blood dyscrasias:
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) and leukemia and
chronic renal disease), and medicines (corticosteroids, psy-
chotropic drugs, anticoagulants, and herbs and plants: soy,
ginseng, ginko).[7,8] Policystic ovarian syndrome (PCOS) is
one of the causes of AUB in perimenarche. Clinical manifes-
tations of PCOS in adolescents are decreased birth weight,
premature puberty, irregular menstruation (oligomenorrhea),
hyperandrogen (hirsutism, acne, male-type baldness), obesity,
family history of PCOS, diabetes mellitus type 2, premature
cardiovascular disease.[8] While there are few uterine bleed-
ing causes in adolescents, most probable cause is AUB due
to immature hypothalamic–pituitary–ovarian axis (HPO),
causing irregular anovulatory cycle and bleeding. Before
assuming HPO axis, clinicians must exclude more serious
disorders.[9] Besides PCOS, AUB is often caused by endo-
metrial hyperplasia. It presents as AUB, often asymptomatic.
Ultrasonography (USG) reveals endometrial hyperplasia.
Endometrial hyperplasia diagnosis can be consi­ dered in
patients complaining prolonged uterine bleeding or frequent
bleeding.
When adolescents complain about AUB, history of men-
struation must be asked, including menarche age, duration,
and the amount of uterine bleeding. Stomach cramps is a
useful information. History of bleeding disorders in family and
menstruation are very crucial.[9] Physical examination must
encompass substantial signs and evaluate hyperandrogenism
and bleeding signs. Sexual maturity scale assessment must
be determined according to patients’ age. Nipple should be
assessed for discharge. For majority of patients, mainly those
who are not sexually active, internal pelvic examination will
not be needed to evaluate pelvic anatomy. For those patients,
USG might be enough for evaluating pelvic pathology.
Laboratory assessment in adolescents with AUB also include
pregnancy test, regardless of sexual activity history. After
excluding pregnancy, practicians must consider additional
tests to make differential diagnosis based on clinical mani-
festation. Complete blood count might help for evaluating
anemia. American College of Obstetricians and Gynecol-
ogists (ACOG) recommend that all patients younger than
18 years with AUB must be screened for coagulation disorders,
particularly von Willebrand disease, because this disease has
1% of prevalence and is the most common diseases causing
menorrhagia in perimenarche.
Management of the problem in adolescents must be initi­
ated with looking for the cause, making pregnancy assessment,
and blood coagulation disorders. If not one of these, then give
OCP or norethindrone acetate therapy 5 g, as much as
3 times a day for 7 days, and afterward reduce dosage until
4 times in 3 weeks.[7]
Case Report
An 18-year-old female, virgo, Bataknese, Islam student
admitted to the Emergency Department of Haji Adam Malik
Hospital, Medan, with major complaint of prolonged men-
struation for approximately 3 years, with a volume resulting
in 5–6 tampons/day, lasted for ±3 weeks, reddish black,
clotting (+), regular menstruation cycle. Menarche at 13 years.
Vital sign was normal. During general physical examination,
pale conjunctiva palpebral inferior was noted and abdomen
was lax. There were no symptoms of hyperandrogenic
access. Abdominal wall was lax, no palpable mass was found.
At gynecologic examination, clinician did not perform specu-
lum and vaginal examinations because the patient was not
married. In Indonesia and other countries with Moslem majority,
with Eastern cultures and customs, gynecologic examination
including bimanual and speculum examinations are taboo and
become controversial issue. Rectal toucher was not used in
this case because the patient and her family refused it.
USG demonstrated normal-size anteflexi uterus 7.1 ×
4.52 × 3.1 cm with endometrial thickness 1.54 cm, suggestive
of thickening endometrial wall.
From laboratory in Emergency Department:
Hemoglobin: 5.4 g/dL, Ht: 33.40%, Leucocyte: 10.760/mm3,
Thrombocyte: 249.000/mm3, Ad Random Blood Glucose:
109 mg/dL.
From anamnesis, physical examination, limited gyneco-
logic examination, laboratory test results, and other investi-
gations, thickening uterine wall was noted. Then, AUB M/AUB
O/AUB M-O was performed as differential diagnosis for this
patient, based on FIGO criteria to diagnose uterine bleeding
disorder (AUB). This patient was given Progestin derivate,
which is norethsterone (norethindron) 5 mg 2 × 1 tab for 10 days.
Repeated again starting at day 16–25, in the next cycle with
the same dose, then evaluated for 3–6 months.
Discussion
AUB is the most common gynecologic symptom in repro-
ductive-age women at outpatient clinics. This occurs in 11
of 13 reproductive-age women. Its prevalence proportion-
ally increases with age, reaching 25% in reproductive-age
women.
The main cause of AUB in adult is endometrial hyperplasia.
Endometrial hyperplasia presents as AUB, often asymptomatic.
USG reveals endometrial hyperplasia. Endometrial hyperplasia
diagnosis can be considered in patients complaining pro-
longed uterine bleeding or frequent bleeding.
International Journal of Medical Science and Public Health | 2016 | Vol 5 | Issue 03 599
 Muhammad Fidel Ganis Siregar: Management of abnormal uterine bleeding
When adolescents complain about AUB, history of men-
struation must be asked, including menarche age, duration,
and amount of uterine bleeding. Stomach cramps is a useful
information. History of bleeding disorders in family and men-
struation are very crucial. However, a comprehensive physi-
cal examination was not possible in this case. In Indonesia,
where the majority of its population are Muslim, gynecological
examination is a taboo for virgin or unmarried women. So in
this case, endometrial biopsy was not performed to see histo-
pathologically what caused thickening in endometrial wall as
seen in USG pictures.
AUB in perimenarche can be caused by coagulopathy,
immaturity of hypothalamus, insufficient luteal function, psycho-
genic disorders (like bulimia and anorexia), and also ovarian
tumor.[6] Hereditary coagulopathy disorder is often an AUB
cause in adolescents. Von Willenbrand disease is the first
etiology of AUB. Besides, AUB in perimenarche can also be
caused by endocrinopathy (the most common example is
thyroid disorder), systemic disease (such as blood dyscrasias:
ITP and leukemia and chronic renal disease), medicines (corti­
costeroids, psychotropic drugs, anticoagulants, and herbs
and plants: soy, ginseng, ginko).[7,8]
In this case, the diagnosis probably is AUB M based
on 2011 FIGO criteria about classification of AUB, with some
obstacles to establish this diagnosis due to customs and
cultures. Hormonal therapy with norethisteron/norethindron is
the right choice, because patient was not married and did not
want to get pregnant, and after therapy menstruation became
normal again.
Conclusion
Early diagnosis and right treatment are essential for AUB
patients so that therapy will be given correctly. Customs,
culture, and religion sometimes can be a challenge to
conduct examinations. Despite a cure, the diagnosis
and treatment sometimes raises controversy.
600 International Journal of Medical Science and Public Health | 2016 | Vol 5 | Issue 03
View publication stats
References
1. Pramana, Cipta. Kadar Estradiol Serum pada Wanita Usia
Reproduksi dengan Perdarahan uterus abnormal. Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro, 2004.
2. Maghfirani. Pengaruh Siklus Haid Terhadap Kadar Hemoglobin
Pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran USU Angkatan 2010.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 2011.
3. Hartmann KE, Jerome RN, Lindegren ML, Potter SA, Shields
TC, Surawicz TS, Andrews JC. Primary Care Management of
Abnormal Uterine Bleeding. Comparative Effectiveness Review
No. 96. (Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice
Center under Contract No. 290-2007-10065 I.) AHRQ Publica-
tion No. 13-EHC025-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality. March 2013. www.effectivehealthcare.
ahrq.gov/reports/final.cfm.
4. Munro MG. FIGO Nomenclature and Classification Systems:
Role in the Diagnosis of Women with Abnormal Uterine Bleeding.
Department of Obstetrics and Gynecology. Los Angeles, 2013.
5. Russ F. Abnormal Uterine Bleeding: Diagnosis and Management.
Department of Obstetrics and Gynecology, Texas A & M HSC
college of Medicine. Scott & White Hospital, 2013.
6. Gray SH, Emans SJ. Abnormal Vaginal Bleeding In Adolescents.
Pediatrics in Review 2007;28;175.
7. Jen S. Menstrual Abnormalities. Available at: http://www.mce-
conferences.com/docs/DN707/11_Managing_Menstrual_Abnor-
malities.ppt.
8. Pamela G. Management of Abnormal Uterine Bleeding in
Adolescent. Scott and White Healthcare. Available at: http://
healthcareprofessionals.sw.org/resources/docs/division-of-ed-
ucation/events/pediatric-subspecialty/1215.AbnormalUterineB-
ldg.Greene.pdf.
9. Desilva NK. Abnormal Uterine Bleeding in the Adolescent
Patient. Adolesc Gynecol Female Patient 2010;35:25–8.
How to cite this article: Siregar MFG. Management of abnormal
uterine bleeding in perimenarche: diagnostic challenges. Int J
Med Sci Public Health 2016;5:597-600
Source of Support: Nil, Conflict of Interest: None declared.