Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN BANTUAN USAHA MIKRO

1. Nama : Jaenudin S.H

2. NIK : 3207311504930004

3. No. SKU/NIB/IUMK : 0220206862411

4. Alamat Lengkap : Dusun Ragapulu RT 02 RW 13 Desa Jelat

Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis

5. Alamat Usaha : Jl Jelat-Karangampel

Dusun Ragapulu RT 02 RW 13 Desa Jelat

Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis

6. Bidang/Jenis Usaha : Produksi Tempe

7. No. HP/WA : 081297547184

8. No. Rekening : 1037073748 (BRI Syari’ah)

9. Asset (Rp.) : Rp. 5.000.000

10. Omset/Tahun (Rp.) : Rp. 18.000.000

11. Email : jaenudinsuci@gmail.com

12. NPWP (Jika memiliki) : ______________________

Ciamis, 22 Agustus 2020

Yang bersangkutan,

LIAJaenudin S.H.