Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yaitu :

Nama : Jaenudin S.H

NIK : 3207311504930004

Alamat Lengkap : Dusun Ragapulu RT 02 RW 13 Desa Jelat

Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis

Alamat Usaha : Jl Jelat - Karangampel

Dusun Ragapulu RT 02 RW 13 Desa Jelat

Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis

Bidang/Jenis Usaha : Produksi Tempe

No. HP : 081297547184

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya belum pernah menerima bantuan sejenis apapun dari Kementerian Koperasi dan Usaha
Kecil Menengah Republik Indonesia dan apabila tidak terpilih sebagai penerima bantuan,
saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun;
2. Saya belum pernah akses pinjaman/kredit di perbankan dan apabila terbukti memiliki
pinjaman/kredit dengan BI checking maka otomatis gugur tidak terpilih sebagai penerima
bantuan dan dapat diproses hukum;
3. Saya benar-benar pelaku Usaha Mikro dan mempunyai usaha mandiri atau usaha produktif;
4. Saya akan memanfaatkan bantuan bagi Usaha Mikro ini untuk modal kerja sehingga
kegiatan usaha saya dapat berjalan kembali dan lancar, apabila tidak sesuai peruntukannya
maka saya siap untuk dituntut proses hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 22 Agustus 2020

Yang bersangkutan,

Materai Rp. 6.000,-

LIJaenudin S.H.