Anda di halaman 1dari 22

No. Form: ……….

FORMULIR
PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama (Sesuai Ijazah) : ................................................................................................
2. NISN : ................................................................................................
3. NIK : ................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ................................................................................................
5. Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................
6. Agama : ................................................................................................
7. Alamat : ................................................................................................
8. No. Telepon/HP : ................................................................................................
9. Jumlah saudara kandung : ................................................................................................
10. Minat Jurusan : 1. Teknik Komputer & Jaringan 2. Akuntansi 3. Bisnis Daring & Pemasaran

B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : ................................................................................................
2. Alamat Sekolah : ................................................................................................
3. No. Ujian Nasional SMP : ................................................................................................

C. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b. Ibu : .................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b. Ibu : .................................................................................
3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua : ................................................................................................
5. Nama Wali Siswa : ................................................................................................
6. Alamat Wali : ................................................................................................
7. No. Telepon/HP : ................................................................................................
D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1. Foto copy Ijazah/ STTB SMP dan SKHUN 2 Lembar
2. Foto copy SKHU Sementara/SKL (Surat Keterangan Lulus) 2 Lembar
3. Foto copy Akta Kelahiran 1 Lembar
4. Pas Photo ukuran 3x4 Cm hitam putih 2 Lembar
5. Pas Photo ukuran 2x3 Cm hitam putih 2 Lembar
6. Foto copy Kartu NISN 1 Lembar
7. Foto copy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu KIP (Jika ada) 1 Lembar

Catatan
- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PPDB
- Mengisi Data Pribadi harus sesuai dengan Ijazah / STTB / SKHU Sementara
- Lingkarin Jurusan yang dipilih

Mengetahui, Palembang,……………………….2021
Orang Tua/Wali Calon Siswa,
(………………………………) (……………………………..)

ANIMO CALON PESERTA DIDIK BARU SMK MUHAMAMDIYAH 1 PALEMBANG


TAHUN PELAJARAN 2021/2022

TANDA
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP TANGGAL
TANGAN

TANDA
NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP TANGGAL
NO TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP TANGGAL


/ TANDA
TANGAN

TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN
TANGGAL
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP / TANDA
TANGAN

Mengetahui, Palembang, 24 Februari 2018


Ketua Pelaksana PPDB Sekretaris PPDB

D D
Muhammad Lekat, S.Pd Muhammad Dermawan, S.Pd

Menyetujui,
Kepala SMK Negeri 8 Palembang

D
Drs. Ropik, M.Si
Pembina TK. I
NIP. 196312111988031006
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 8 PALEMBANG
Jalan Panca usaha Lr. Mufakat 5 Ulu Palembang Telp. 0711-5621189
Email : smkn8_palembang@yahoo.com, Website :
smknegeri8palembang.net
No. Form: ……….
FORMULIR
PENDAFTARAN CALON SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
E. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : ................................................................................................
2. Nama Panggilan : ................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................................
4. Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................
5. Golongan darah : ................................................................................................
6. Agama : ................................................................................................
7. Alamat Asal : ................................................................................................
8. Alamat Sekarang : ................................................................................................
9. No. Telepon/HP : ................................................................................................
10. Jumlah saudara kandung/tiri:...............................................................................................
11. Minat Jurusan : 1. TKR (Map Biru) 2. TKJ (Map Hijau) 3. Listrik (Map Coklat)
4. Perhotelan (Map Merah) 5. Akuntansi (Map Kuning) 6. UPW (Map Pink)
12. No. Kartu KIP (Jika Ada) : ……………………………………….
F. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : ................................................................................................
2. Ijazah Terakhir : ................................................................................................
3. Tanggal/ No. STK : ................................................................................................
4. Alamat Sekolah : ................................................................................................
5. Lama Belajar : ................................................................................................
6. Nilai Rata-rata SKHUN : ................................................................................................
G. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b. Ibu : .................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua : ................................................................................................
3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua : ................................................................................................
5. Nama Wali Siswa : ................................................................................................
6. Alamat Wali : ................................................................................................
7. No. Telepon/HP : ................................................................................................
H. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
1. Persyaratan Tetap :
No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1 Foto copy Ijazah yang dilegalisir 1 Lembar
2. Foto copy STK/ NUN yang dilegalisir 1 Lembar
3. Pas Photo ukuran 3x4 Cm hitam putih dan warna 6 Lembar
4. Surat Keterangan berbadan sehat 1 Lembar
5. Foto copy Raport semester 1 sampai dengan 5 yang 1 Lembar
dilegalisir
2. Test Fisik
No. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan
1. Tato Ya Tidak
2. Tindik Ya Tidak
3. Tinggi Badan ... Cm.
4. Berat Badan ... Kg.
Catatan
- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi Data Pribadi harus sesuai dengan Ijazah / STK / SKHU SMP
- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orang tua dan calon siswa
- Lingkarin Jurusan yang dipilih
Palembang,……………………….2018
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa,

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN


DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 8 PALEMBANG
Jalan Panca usaha Lr. Mufakat 5 Ulu Palembang Telp. 0711-5621189
Email : smkn8_palembang@yahoo.com, Website :
smknegeri8palembang.net
(………………………………) (……………………………..)

ANIMO CALON SISWA BARU


SMK NEGERI 8 PALEMBANG
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
TANGGAL /
NO NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NO. TELP/HP
TANDA TANGAN
Mengetahui, Palembang, 24 Februari 2018
Ketua Pelaksana PPDB Sekretaris PPDB

D D
Muhammad Lekat, S.Pd Muhammad Dermawan, S.Pd

Menyetujui,
Kepala SMK Negeri 8 Palembang

D
Drs. Ropik, M.Si
Pembina TK. I
NIP. 196312111988031006
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 8 PALEMBANG
Jalan Panca usaha Lr. Mufakat 5 Ulu Palembang Telp. 0711-5621189
Email : smkn8_palembang@yahoo.com, Website :
smknegeri8palembang.net
No. Test: 2018-06-………
FORMULIR
DAFTAR ULANG PPDB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
I. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : ................................................................................................
2. Nama Panggilan : ................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................................
4. Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................
5. Golongan darah : ................................................................................................
6. Agama : ................................................................................................
7. Alamat Asal : ................................................................................................
8. Alamat Sekarang : ................................................................................................
9. No. Telepon/HP : ................................................................................................
10. Jumlah saudara kandung/tiri:...............................................................................................
11. Jurusan yang dipilih : 1. TKR (Map Biru) 2. TKJ (Map Hijau) 3. Listrik (Map Coklat)
4. Perhotelan (Map Merah) 5. Akuntansi (Map Kuning) 6. UPW (Map Pink)
12. No. Kartu KIP (Jika Ada) : ……………………………………….
II. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : SMP/MTs ……………………………..
2. Ijazah Terakhir : ................................................................................................
4. Alamat Sekolah : ................................................................................................
5. Lama Belajar : ................................................................................................
III. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ................................................................................
b. Ibu : .................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : .................................................................................
b. Ibu : .................................................................................

3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal


b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua : ................................................................................................
5. Penghasilan Orang Tua : Rp.……………………/Bulan
5. Nama Wali Siswa : ................................................................................................
6. Alamat Wali : ................................................................................................
7. No. Telepon/HP : ................................................................................................

Palembang,………Juli 2018
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa,
(………………………………) (……………………………..)

Catatan: 1. Formulir ini dimasukkan kedalam map dengan warna yang sudah ditentukan.
2. Yang dimasukan Di dalam map terdiri dari:
A. Formulir Daftar Ulang ini.
B. Bukti Transfer dari Bank BNI.
3. Penyerahan Kembali Daftar Ulang dan Bukti Transfer paling lambat kami tunggu tanggal 12 Juli 2018. Lewat
tanggal
tersebut kami nyatakan mengundurkan diri.