PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. DJASAMEN SARAGIH
Jl. Sutomo No. 230 Pematangsiantar
Telp (0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax. (0622) 23824
Email.rsuddjasamensaragaih@gmail.com,Website.https://rsuddjasamensaragih.id

LAPORAN
AUDIT REKAM MEDIS MANAKEMEN KOMUNIKASI EFEKTIF
RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR 2020

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu faktor kunci dari dalam pengembangan dan pelayaanan rumah sakit
adalah bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik
merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di rumah sakit. Disisi lain mutu
sangat terkait dengan safety (keselamatan), karena itu upaya pencegahan medical error
sangat dipentingkan.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat (UU RI No.44 Tahun 2009). Rumah sakit merupakan
salah satu dari sarana kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan, dengan
upaya memberikan asuhan kepada pasien.
Memberikan asuhan pasien merupakan upaya yang kompleks dan sangat
tergantung pada komunikasi dari informasi. Komunikasi tersebut adalah kepada dan dengan
komunitas pasien dan keluarganya serta antar staf klinis terutama professional pemberi
asuhan (PPA). Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar masalah yang
paling sering menyebabkan insiden keselamatan.
Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana
dimaksud oleh pengirim pesan, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah perbuatan oleh
penerima pesan dan tidak ada hambatan untuk hal itu. Komunikasi efektif sebagai dasar
untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga agar mereka memahami kondisi
kesehatannya sehingga pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan
mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannnya.
Komunikasi dan pertukaran komunikasi informasi diantara staf dan antar staf klinis
selama bekerja dalam sif atau antar sif penting untuk berjalan mulusnya proses asuhan.
Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis atau elektronik.
Informasi yang disampaikan harus tertulis di rekam medis.

1
 “Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis” merupakan motto dari akreditasi.
Dalam pelaksanaan komunikasi efektif, antar PPA menuliskan apa yang telah dikerjakan
dicatat dalam Rekam Medis. Berdasarkan Undang-undang Praktik Kedokteran (2004) pasal
46 ayat 1 dikatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis. Pada pasal 79 ayat 2 menyatakan “bila dokter
atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-. Untuk itu diperlukan
audit rekam medis untuk melihat kelengkapan dari pemberian informasi yang tercatat dalam
rekam medis.
Disisi lain menurut Permenkes no 4 tahun 2018 mengenai kewajiban rumah sakit
dan kewajiban pasien, rumah sakit dalam menjalankan fungsinya wajib memberikan
informasi yang jelas dan benar tentang pelayanan rumah sakit kepada masyarakat. Dan
akreditasi rumah sakit versi SNARS edisi 1.1 standar Manajemen Komunikasi Efektif
menuntut bukti pelaksanaan komunikasi maupun edukasi di rumah sakit. Untuk itu dianggap
perlu untuk melaksanakan audit rekam medis di RSUD dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar

B. Landasan Hukum
1. Undang-undang RI Nomor tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang RI Nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien

C. Maksud dan Tujuan

Melalui audit rekam medis mengenai pelaksanaan komunikasi efektif dan pemberian
edukasi kepada pasien/pengunjung diharapkan :
1. Meningkatkan kejelasan, kelengkapan, konprehensifitas, proses kolaborasi antar
professional pemberi asuhan dalam melakukan asuhan bagi pasien.
2. Memenuhi nilai akreditasi rumah sakit versi SNARS edisi 1.1 standar manajemen
komunikasi efektif.

2
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Audit rekam medis dilakukan di mulai bulan Maret 2020, dilaksanakan dengan
pengambilan secara acak dan dapat dilakukan di klinik dan ruang rawat inap atau dapat
langsung ke ruang rekam medis dengan kriteria : rawat jalan 5 sampel/minggu/klinik dan
rawat inap 5 sampel/bulan/ruang rawat inap.

III. HASIL YANG DICAPAI

Hasil audit rekam medis telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:
No Ruangan Jumlah sampel
1 Klinik Penyakit Dalam 8
2 Klinik Anak 0
3. Klinik Jantung 2
4. Klinik Bedah 4
5. Klinik Kulit dan Kelamin 11
6. Klinik Kejiwaan 1
7. Klinik THT 7
8. Klinik Neurologi 11
9. Klinik Mata 4
10. Klinik Paru 3
11. Instalasi Fisioterapi 16
12 Instalasi Haemodialisa 0
13 Instalasi Gawat Darurat 2
14 Ruangan Hibiscus 4
15 Ruangan Aster 6
16 Ruangan Anyelir 5
17 Ruangan ICU 5
18 Ruangan Rosella 4
19 Ruangan Mawar 2
20 Ruangan Lavender 7
21 Ruangan Cempaka 3

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Audit rekam medis dilakukan untuk monitoring kepatuhan pencatatan
pemberian edukasi yang diberikan profesi pemberi asuhan kepada pasien di rekam
medis. Jumlah rekam medis yang diaudit, belum sesuai dengan yang direncanakan.
Hal ini disebabkan oleh tutupnya poli anak pada bulan Maret 2020 dan pada

3
instalasi HD lembar rekam medis mengenai pendidikan kesehatan baru
disosialisasikan.

V. PENUTUP

1. Audit rekam medis dilaksanakan guna mendukung RSUD dr.

Djasamen Saragih dalam melakukan akreditasi SNARS edisi 1.1
2. Audit rekam medis ini perlu untuk mendukung evaluasi pelayanan
RSUD dr. Djasamen Saragih dan perlu dilakukan secara berkelanjutan.
3. Perlunya rencana tidak lanjut sosialisasi untuk pencatatan rekam
medis yang tidak lengkap.

Pematangsiantar, 18 Juni 2020

Ketua Tim PKRS

drg. IRENE LAURA DESIMA SIAHAAN

NIP. 19780915 200502 2 002