IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)

Formulir A

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA

A. Data Pribadi
1. Nama
2. Alamat Rumah
(lengkap)
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. KTP Nomor
5. Pekerjaan / Kantor
6. Alamat Pekerjaan
7. Agama
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: ……………………………….. Telp. ……………………………
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: ……………………………….. Telp. ……………………………
: …………………………………………………………………….

B. Pendidikan
Pendidikan yang relevan dengan arsitektur
(lengkapi dengan fotocopy bukti pendidikan tersebut seperti ijazah,sertifikat)
Thn s.d Thn Lembaga Pendidikan Arsitektur / Relevan Tahun lulus

C. Pekerjaan Arsitektur yang pernah dilakukan

(lengkapi dengan informasi tentang proyek tersebut seperti :
SPK. IMB, Berita Acara dan lain-lain). Boleh dibuat dikertas lain, minimal 2 pekerjaan.
Thn Pekerjaan Arsitek / Proyek Sebagai Apa (*
(* Pilih salah satu : A. Arsitek Kepala
B. Arsitek
C. Arsitek Muda / Assisten
D. Juru Gambar / Estimator / Pelaksana

D. Bersedia
Memenuhi persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota serta ketentuan lain
seperti diuraikan pada :
1. Anggaran Dasar & Anggaran Rumah Tangga IAI
2. Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek

E. Rekomendasi dari 2 (dua) orang anggota Biasa atau anggota professional IAI (yang aktif dan
Minimum 2 th telah menjadi anggota (IAI)
(Pemberi rekomendasi ini telah mengenal baik, telah meneliti dan bertanggung jawab atas
intregitas yang bersangkutan).

1) Nama : ANGKY J.M IAI 2) Nama : ROBERT A. SITORUS, IAI

Alamat : Jl. Sorong-Klamono Alamat : Jl. Tjg Pinang Sorong.
Angg. IAI No. : 11305 Angg. IAI No. : 11275
Tanda Tangan ……………………………. Tanda Tangan ……………………………….

F. Formulir ini di isi dengan benar dan penuh tanggung jawab.

Pada tanggal : ……………………………………………………………………………..
di : ……………………………………………………………………………..
Tanda tangan pemohon : ……………………………………………………………………………..

Catatan Pengurus IAI Daerah / Cabang mengenai pemohon

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......................

Manokwari,, ……………………………………….
Ikatan Arsitek Indonesia
Daerah / Cabang ……………………………..

( ……………………………………….. )
 IKATAN ARSITEK INDONESIA
(Indonesian Institute of Architects)

Formulir B

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Pendidikan Akhir : ……………………………………………………….

Dalam kaitannya permohonan untuk menjadi anggota IAI dengan ini menyatakan :

1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian, AD dan ART organisasi
Ikatan Arsitek Indonesia serta Janji Arsitek yang diucapkan.
2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan uang iuran sesuai dengan
ketentuan organisasi dan berperan aktif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan IAI.
3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi anggota
professional IAI
4. Akan menggunakan hak-haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana dikemudian hari
diketahui melanggar ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek, maka
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak
manapun, dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Manokwari, …………………..

Materai
Rp. 6.000

(….......................................... )