Anda di halaman 1dari 3

MEJA 1

PENDAFTARAN/VERIFIKASI

MEJA 2
PETUGAS KESEHATAN/SCREENING
MEJA 3
VAKSINATOR

MEJA 4
PETUGAS PENCATATAN & OBSERVASI
KARTU VAKSINASI STATUS PEMBERIAN IMUNISASI
DOSIS TANGGAL NOMOR BATCH KETERANGAN
COVID-19 VAKSIN
No Registrasi :………………………No NIK :…………………………………. Rencana dosis ke-2
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….. Tanggal :
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….. Jam :
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
No HP : ……………………………………………………………………..
Jenis Vaksin : …………………………………………………………………….. Pastikan Anda mendapatkan 2 dosis vaksin COVID-19
Lokasi Menerima : UPTD Puskesmas Banjarnegara 1 untuk memperoleh kekebalan maksimal. Call Center :
119 ext 9
Disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama Apabila ada keluhan/gejala yang timbul setelah vaksinasi, maka dapat
pada kunjungan 1 dan 2 menghubungi faskes……………………..dengan nomor telepon……………………..

KARTU VAKSINASI STATUS PEMBERIAN IMUNISASI


DOSIS TANGGAL NOMOR BATCH KETERANGAN
COVID-19 VAKSIN
No Registrasi :………………………No NIK :…………………………………. Rencana dosis ke-2
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….. Tanggal :
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….. Jam :
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
No HP : ……………………………………………………………………..
Jenis Vaksin : …………………………………………………………………….. Pastikan Anda mendapatkan 2 dosis vaksin COVID-19
Lokasi Menerima : UPTD Puskesmas Banjarnegara 1 untuk memperoleh kekebalan maksimal. Call Center :
119 ext 9
Disarankan menerima vaksinasi di lokasi yang sama Apabila ada keluhan/gejala yang timbul setelah vaksinasi, maka dapat
pada kunjungan 1 dan 2 menghubungi faskes……………………..dengan nomor telepon……………………..