Anda di halaman 1dari 14

RESUME KEPERAWATAN ANAK PADA BY NY S DENGAN

BBLR DI RUANG NICU RUMAH SAKIT PATUT PATUH


PATJU LOMBOK BARAT

OLEH:

NAMA : LU’LUU WAL MARJAN


NPM : 019 02 0952

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2019
RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Lu’luu Wal Marjan Ruangan : NICU

NIM : 019.02.0952 No.Register : 587327

Tanggal Pengkajian : 21-Oktober- 2019 Jam : 08.30 WITA

IDENTITAS KLIEN

Nama “By Ny S”
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Gapuk Gerung, 21 oktober 2019
Umur 1 hari
Anak Ke 2
Nama Ayah Tn “S”
Nama Ibu Ny ”S”
Pendidikan Ayah SMA
Pendidikan Ibu SMP
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/ Indonesia
Alamat Gapuk, gerung
Tgl MRS 21 oktober 2019
Diagnosa Medis BBLR
Sumber Informasi RM dan ibu Bayi

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Berat badan lahir rendah 2090 gram

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Apgar skor 4-8 dengan berat badan bayi rendah
2090 gram, tangis keras, refleks menghisap lemah,
RR : 46x/m, S : 36,8 N : 146x/m,
3 Riwayat Prenatal Kehamilan G2P1A0H1, ibu pasien rutin
memeriksakan kandungannya pada saat hamil.

4 Riwayat Natal Pasien lahir dengan normal dengan usia kehamilan


36 minggu.
5 Riwayat Postnatal Pasien lahir pukul 11;00 Wita, pada tanggal
21oktober 2019, dengan berat badan lahir 2090 gram
panjang badan 47 cm. APGAR score 4-8. Dengan
lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 29 cm. Pasien
dibawa ke ruang nicu karena BBLR
6 Riwayat Penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat
kesehatan keluarga penyakit .
7 Riwayat imunisasi Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.
8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang
b. Tanda Vital : N 136 x/m
RR : 46x/m S: 36,8 oC, SPO2 : 96%
c. Status Gizi.
BBL : 2090 gram
BBS : 2139 gram
PB : 47 Cm.
LD : 29 cm
LK : 30 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) ada
 Refleks mengisap (suck reflex) lemah
 Refleks moro ada
e. kulit
Warna kulit tubuh kemerahan, akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
lonjong, ubun-ubun cekung dan lunak, LK 30
cm

g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna
sklera agak kuning, pupil menunjukkan
refleksi terhadap cahaya.
h. Hidung
Tidak ada cuping hidung, bentuk simetris,
tidak ada lesi
i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering
j. Telinga
tidak ada kelainan dan terlihat bersih
k. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding
dada, menggunakan pernafasan perut,
pernafasan ireguler, tidak ada suara nafas
tambahan, frekuensi bunyi jantung
136x/menit RR : 46x/m
l. Abdomen
Bentuk simetris, distensi perut tidak ada, tali
pusat masih basah
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin perempuan,
tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di tangan kanan, akral hangat
8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi
 Hemoglobin 18,0 g/dl, nilai rujukan
(11,1-18,0)
 Eritrosit 5,07 10^6/ul, nilai rujukan
(3,90-6,00)
 Trombosit 160 10^3/uL, nilai rujukan
(150-450)
 leukosit 18.37 10^3/uL, nilai rujukan
(4.80-11.00).
10 STATUS NUTRISI Asi dengan Berat Badan Rendah 2136gram

11 STATUS CAIRAN Input :


asi dan cairan infus D10 % 8 cc/ jam
output :
Bayi menggunakan pampers
12 TERAPI  Incubator
 ampicilin sediaan 1 gr
 Gentamicin sediaan 40 mg
 Infus D10% sedian 500 ml
13 DATA TAMBAHAN -
Nursing pathway

Faktor Ibu:
 Penyakit, usia ibu
 Keadaan gizi ibu
 Kondisi ibu saat hamil
 Keadaan sosial dan
ekonomi

BBLR

Kurangnya jaringan Pertumbuhan Sisem imun


lemak di bawah kulit dinding dada yang belum
dan struktur kulit belum sempurna matang
imatur

Vaskuler paru Penurunan daya


imatur tahan tubuh
Resiko
termoregulasi
tidak efektif

Peningkaan Resiko Infeksi


Resiko Termoregulasi tidak kerja nafas
efektif.
1. Identifikasi kesiapan dan Resiko infeksi
1. Monitor keadaan umum dan
kemampuan menerima
Pola nafas tanda-tanda vital sign
informasi. tidak efektif
2. Observasi tanda-tanda infeksi.
2. Ajarkan kompres hangat jika
3. Rawat tali pusat.
demam Pola Nafas Tidak Efektif
4. Observasi lokasi pemasangan
3. Ajarkan cara pengukuran suhu 1. Kaji frekwensi, kedalaman
infus.
pernafasan dan ekspansi dada.
4. Anjurkan penggunaan pakaian 5. Cuci tangan sebelum dan
2. Caatat upaya pernafasan,
yang dapat menyerap keringat sesudah kontak dengan bayi.
termasuk penggunaan otot
5. Anjurkan tetap memandikan 6. Pastikan semua perawatan
bantu pernafasan
pasien, jika memungkinkan yang kontak dengan bayi
3. Auskulatasi bunyi nafas dan
dalam keadaan bersih/steril.
catat adanya bunyi nafas
7. Berikan ASI dari Ibunya
seperti mengi, krekels,dll
4. Tinggikan kepala bayi dan
bantu mengubah posisi
5. Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI
No RM : 947027
Nama Pasien : By. Ny S
Tanggal : 21 Oktober 2019

N SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI


O MASALAH
1. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah Mandiri : Mandiri : S :-
 Ibu pasien  Menggunakan Kondisi ibu dilakukan 1.Kaji 1.Mengkaji O:
mengatakan pernafasan saat hamil tindakan frekwensi, frekwensi,  Terlihat bayi
anaknyaterpas perut, keperawatan kedalaman kedalaman sudah tidak
ang O2 pernafasan BBLR selama 1 x 24 pernafasan pernafasan dan menggunakan
ireguler, jam kebutuhan dan ekspansi ekspansi dada. canula nasal
 N: 136 x/m, Pertumbuhan O2 terpenuhi dada. 2. Mencaatat  Tidak terdapat
RR: 62 x/m, dinding dada dengan kriteria 2.Catat upaya upaya retraksi
S: 36,8oC, belum hasil : pernafasan, pernafasan, dinding dada
spo2 : 96 % sempurna  Frekwensi termasuk termasuk N: 136 x/m
 Sudah dan penggunaan penggunaan otot S : 36,8
menggunakan vaskuler paru kedalaman otot bantu bantu pernafasan RR : 46 x/m
O2 nasal imatur pernafasan pernafasan 3.Mengauskulata Spo2 : 96 %
canul 1 lpm dalam 3.Auskulatasi si bunyi nafas A : Masalah
 Terdapat rentang bunyi nafas dan catat adanya teratasi
retraksi peningkatan normal (30- dan catat bunyi nafas P : Intervensi
dinding dada kerja nafas 60x/menit) adanya bunyi seperti mengi, dihentian
 Berat badan  Bayi aktif nafas seperti krekels,dll Mandiri :
lahir 2090  Tidak ada mengi, 4.Meninggikan 1.Mengkaji
 Berat badan Pola nafas retraksi Krekels. kepala bayi dan frekuensi,
saat ini 2136 tidak efektif dinding dada 4.Tinggikan bantu mengubah kedalaman
 Diagnosa kepala bayi posisi pernafasan dan
medis BBLR dan bantu Edukasi : ekspansi dada.
mengubah 1.Menganjurkan 2. Mencatat
posisi ibu untuk upaya
Kolaborasi : memberikan ASI pernafasan,
1. Beri O2 termasuk
nasal canul 1 penggunaan otot
lpm jika bantu pernafasan
sesak 3.Mengauskulata
Edukasi : si bunyi nafas
1. Anjurkan dan catat adanya
ibu untuk bunyi nafas
memberikan seperti mengi,
ASI krekels,dll
2. Anjurkan 4.Meninggikan
ibu tetap kepala bayi dan
menjaga bantu mengubah
kebersihan posisi
bayi Edukasi :
1.Menganjurkan
ibu untuk
memberikan
ASI
N SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
O MASALAH
2 Ds: Do: Faktor ibu: Setelah Mandiri : Mandiri : S: -
 Ibu pasien  Kondisi ibu dilakukan 1. Monitor  Memonitor O:
keadaan
mengatakan  Berat badan saat hamil tindakan keadaan  Tali pusar bayi
umum serta
tidak pernah lahir rendah keperawatan tanda-tanda umum dan sudah kering
vital.
mencuci 2090 BBLR selama 1 x 24 tanda-tanda  Suhu tubuh
2. Lakukan
tangan  Tali pusat jam kekebalan teknik vital sign Bayi dalam
aseptic dan
sebelum dan masih Sistem imun tubuh yang  Mengobserva batas normal
antiseptic
sesudah terlihat basah belum matang adekuat bila si tanda-tanda (36,8)
melakukan
menyentuh  Terlihat ibu dengan infeksi.  TTV bayi
prosedur
bayi tidak Penurunan kriteria hasil : invasive  Merawat tali dalam batas
Kolaborasi :
mencuci daya tahan 1. Tidak pusat. normal.
1. Observasi
tangan tubuh terjadi  Mengobserva N: 130 x/m
tanda-tanda
sebelum infeksi. si lokasi S : 36,8
infeksi.
menyentuh 2. Tali pusat pemasangan RR : 48 x/m
2. Rawat tali
bayi Resiko kering infus. A: masalah
pusat.
 Terpasang infeksi 3. Suhu  Mencuci teratasi sebagian
3. Observasi
incubator tubuh tangan P: lanjutkan
 N: 136 x/m bayi lokasi sebelum dan intervensi
RR : 46x/m normal : pemasangan sesudah  Mengobserva
S: 36,8oC 36,5 – infus. kontak si tanda-tanda
SPO2 : 96% 37,5 ‘C 4. Cuci tangan dengan bayi. infeksi.
sebelum  Memastikan  Merawat tali
dan sesudah semua pusat.
kontak perawatan  Mengobserva
dengan bayi yang kontak si lokasi
5. Pastikan dengan bayi pemasangan
semua dalam infus.
perawatan keadaan  Mencuci
yang bersih/steril. tangan
kontak  Memberikan sebelum dan
dengan bayi ASI dari sesudah
dalam Ibunya kontak
keadaan Kolaborasi : dengan bayi.
bersih/steril  ampicilin  Memastikan
. sediaan 1 gr semua
Edukasi  Gentamicin perawatan
1. Ajarkan sediaan 40 yang kontak
keluarga 6 mg dengan bayi
langkah  Infus D10% dalam
cara sedian 500 keadaan
mencuci ml bersih/steril.
tangan  Memberikan
sebelum ASI dari
ataupun Ibunya
setelah Kolaborasi :
kontak  ampicilin
dengan sediaan 1 gr
bayi  Gentamicin
2. KIE ibu sediaan 40
untuk mg
memberi  Infus D10%
ASI sedian 500
ml

SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI


MASALAH
3. Ds: Do: Kurangnya Setelah Observasi : Observasi : S: -
jaringan
 Ibu pasien  Suhu tubuh dilakukan  Identifikasi  Identifikasi O:
lemak di
mengatakan naik turun bawah kulit tindakan kesiapan dan kesiapan dan  Suhu tubuh
dan struktur
suhu tubuh  Terpasang keperawatan kemampuan kemampuan 36,0
kulit imatur
anak naik incubator selama 1 x 24 menerima menerima A: masalah
turun.  Suhu : 38,4 jam suhu tubuh informasi. informasi. belum teratasi
 Usia anak kembali Terapeutik : Terapeutik : P: lanjutkan
kehamilan Resiko normal ,dengan  Sediakan  Sediakan intervensi
36 minggu termoregula kriteria hasil : materi dan materi dan Mandiri:

 Diagnosa si tidak  Suhu tubuh media media  Ajarkan


medis efektif 36,5-37,5 pendidikan pendidikan kompres
BBLR kesehatan kesehatan hangat jika
 Jadwalkan  Jadwalkan demam
pendidikan pendidikan  Ajarkan cara
kesehatan kesehatan pengukuran
sesuai sesuai suhu
kesepakatan. kesepakatan.  Anjurkan
 Berikan  Berikan penggunaan
kesempatan kesempatan pakaian
untuk untuk yang dapat
bertanya bertanya menyerap
Edukasi : keringat
 Ajarkan  Anjurkan
kompres tetap
Edukasi : hangat jika memandikan
 Ajarkan demam pasien, jika
kompres  Ajarkan cara memungkin
hangat jika pengukuran kan
demam suhu  Anjurkan
 Ajarkan  Anjurkan banyak
cara penggunaan minum asi
pengukuran pakaian yang  Anjurkan
suhu dapat penggunaan
 Anjurkan menyerap pakaian yg
penggunaan keringat longgar
pakaian  Anjurkan
yang dapat tetap
menyerap memandikan
keringat pasien, jika
 Anjurkan memungkink
tetap an
memandika  Anjurkan
n pasien, banyak
jika minum asi
memungkin  Anjurkan
kan. penggunaan
 Anjurkan pakaian yg
pemberian longgar
antipiretik,
sesuai
indikasi
 Anjurkan
menciptaka
n
lingkungan
yang
nyaman
 Anjurkan
banyak
minum asi
 Anjurkan
penggunaan
pakaian yg
longgar