Anda di halaman 1dari 35

Nama mahasiswa : Karina Citra Manditha

Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju


Tanggal : Minggu I (16-21 September 2019)

I. Identitas diri klien


Nama : Ny.S
Suku : Sasak
Umur : 70 tahun
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Lepas
Alamat : Kayu Putih, Tempos Daya
Lama bekerja : Dari usia 25 tahun (45 tahun)
Tanggal masuk RS : Sabtu, 14 September 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian: Selasa, 17 September 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit


1.Keluhan utama : Nyeri
 P (Provocatif) : Klien mengatakan penyebab nyerinya
yaitu karena penyakit yang dialaminya yaitu gagal jantung
kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF) dan
gastritis.
 Q (Quality) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
 R (Region) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
terasa di perut kiri bagian bawah dan di kepala.
 S (Servety) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sedang dengan skala 6 dari skala (0-10).
 T (Time) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
biasanya 3-5 kali dalam sehari dan yang paling sering
terasa pada siang dan malam hari sebelum tidur.
2.Riwayat penyakit sekarang:
Hari sabtu pagi tanggal 14 September 2019 pukul 03.00 klien
masuk IGD di rumah sakit umum daerah patut patuh patju karena
mengeluh nyeri perut yang sangat hebat, mual, pusing, sesak
dan batuk sejak 2 hari yang lalu, sesak dirasakan klien
ketika terlentang dan klien memiliki riwayat maag. Di IGD
rumah sakit klien diberikan tindakan injeksi ranitidine 2 mL,
dipasangkan infus Ranger Laktat (RL) 10 tpm dan diberikan
oksigenasi dengan nassal kanul 3 lpm. Pada pukul 17.00 WITA
klien di pindahkan ke ruang IRNA II.

3.Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi sejak tahun 2018.

4.Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan


tindakan yang telah dilakukan:
 Diagnosa medis : CHF (Congestive Heart Failure) dan
Gastritis.
 Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan
Laboraturium (DL, GDS, Vr, Cr, OT, OF), Foto Thorax AP, dan
EKG.
 Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL
10 tpm, oksigen NK 3 lpm, injeksi ranitidine 1 amp/ 12 jam,
injeksi furosemide 20 mg/ 12 jam, injeksi ondansentron 1
amp/ 8 jam, sukralfat sirup 3x2 cth, captopril 2x12,5 mg,
paracetamol 3x1 btl dan antasida tablet.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat


klien)
1.Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/ perawatan : Klien mengatakan
menganggap kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien
tidak tahu bagaimana cara memelihara kodisinya agar tetap
sehat.
2.Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Pemberian diet lunak rendah garam.
Intake makanan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dengan lauk pauk
ikan, tahu, tempe dan sayur.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit nafsu
makan sedikit menurun menjadi 2 kali sehari dengan porsi
makan setengah dari porsi biasanya sebelum sakit karena
klien tidak terlalu suka dengan makanan yang disediakan
di RS.

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
minum 7-8 gelas sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
jarang minum air putih 4-5 gelas sehari karena terasa
pahit.

3.Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum salit
klien BAB lancar, 2 kali dalam sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
jarang bisa BAB, sehari bisa hanya 1 kali ata bahkan
tidak BAB dalam sehari, ketika BAB feses berwarna
kecoklatan, berbau tidak sesap, konsistensi keras dan
biasa disertakan dengan keluarnya darah.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
klien BAK 5-6 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
BAK 4-6 kali dalam sehari.

4.Pola aktifitas dan latihan :


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : Klien mengeluh sesak nafas dan tampak


menggunakan alat bantu nafas.

5.Pola tidur dan istirahat


(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
tidur siang dari jam 13.00-15.00 WITA dan tidur malam
dari jam 10.00-04.00 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak
bisa tidur siang dan malam mulai tidur dari jam 11.30
dan sering bangun jam 03.30 karna nyeri, dan sulit
tidur kembali (lama tidur 4 jam perhari).

b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit sulit
untuk memulai tidur dan mempertahankan tidurnya karena
kondisi ruangan yang tidak nyaman, panas dan nyeri
yang dirasakan.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
saat bangun tidur terasa segar dan bersemangat kembali
untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur masih merasa letih, badan terasa
lemas dan pusing.

6.Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan: Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
penglihatanya
 Pendengaran: Klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pendengaranya.
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapanya.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan
sensasi rangsangan perawat ketika menyentuh tanganya.

7.Pola persepsi diri


(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : klien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak tidak fokus pada saat di ajak
bicara, kontak mata kurang, kadang melihat tapi sepintas
saja dan saat ditanya klien ragu-ragu dalam menjawab.
 Konsep diri : Klien mengatakan dirinya seorang perempuan
yang berusia 70 tahun dan berasal dari Kayu Putih,
Tempos Daya. Klien merupakan seorang anak pertama dari 2
bersaudara, klien memiliki 9 orang anak dan suaminya
sudah meninggal.
8.Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Klien mengatakan mempunyai 9 orang
anak.
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : Klien mengatakan sudah tidak mengalami
menstruasi lagi karena sudah tua
 Kontrasepsi : Klien mengatakan tidak pernah
menggunakan kontrasepsi dari dulu

9. Pola peran hubungan


(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
 Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi
dengan tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar
rumahnya
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien
mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber
keuangan didapatkan dari hasil buruhnya dan biasa
diberikan oleh anaknya.

10. Pola managemen koping-stess


(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan sering merasakan nyeri dibagian perut
dan kepalanya, klien juga merasa cemas dengan kondisinya.

11. Sistem nilai dan keyakinan


(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : keluargan Klien
mengatakan bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita
sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha pencipta.
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik


Pernafasan
Inspeksi :
1.Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2.Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 24 X/mnt dengan irama reguler
3.Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan
yaitu Intercostal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien menggunakan alat bantu pernafasan, yaitu menggunakan
oksigen dengan nassal kanul 3 lpm.

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra

Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : Terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir
dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 90 x/menit Reguler


2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 150/100 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung: Ada pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Tidak terasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 (Total GCS :15)
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak : Ya
3. Kejang : Tidak

Penginderaan
1.Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bisa melihat dengan normal dari jarak 6
meter
c. Pupil : Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan : Normal
g. Buta Warna : Tidak,masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2.Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3.Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran: Tidak
e. Tinitus : Tidak
4.Perasa: Normal
5.Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi : 4-6 x/hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)

Pencernaan
1.Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut :Lembab
b. Lidah :Normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut :Sedikit kotor
Tenggorokan :Klien mengatakan tenggorokan
terasa kering
d. Abdomen :Terdapat nyeri tekan pada abdomen
kiri bagian bawah
e. Pembesaran hepar :Tidak
f. Pembesaran lien :Tidak
g. Asites :Tidak

2.Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ±2x/hari : Feses berdarah


Obat Pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak

Otot, Tulang Dan Integument


1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :
terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak

2. Integumen
Warna kulit : Pucat (seluruh tubuh)
Akral : Hangat
Turgor : Elastik

Tulang Belakang : Kifosis


Reproduksi
Perempuan :
Payudara
Bentuk : Simetris
Benjolan: Tidak

Endokrin
1. Faktor Alergi : Tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : Tidak pernah
3. Kelainan endokrin : -

Program terapi
N Nama Dosis
o
1 Ranger Laktat 10 tpm
2 Oksigen 3 lpm
3 Ranitidine 2 x 1 amp
4 Furosemide 1 x 10 mg
5 Ondasentron 1 x 10 mg
6 Sukralfat 3 x 2 ctm
7 Captropil 2 x 12,5 mg
8 Paracetamol 3 x 500 mg

Hasil pemeriksaan laboratorium


Tanggal pemeriksa : 14 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
WBC 5,62 10^3/uL 3,60-11,00
Neu% 59,8 % 50,0-70,0
Lym% 23,1 % 25,0-40,0
Mon% 5,2 % 2,0-8,0
Eos% 0,1 % 2,0-4,0
Bas% 11,6 % 0,0-1,0
RBC 4.33 10^6/Ul 3,80-5,20
HGB 12,3 g/Dl 11,7-15,5
HCT 36,5 % 35,0-47,0
MCV 84,3 Fl 80,0-100,0
MCH 28,4 Pg 26,0-34,0
MCHC 33,7 g/Dl 32,0-36,0
RDW-CV 13,1 % 11,5-14,5
RDW-SD 46,5 fL 35,0-56,0
PLT 254 10^3/uL 150-440
MPV 7,2 fL 7,2-11,1
PDW 15,7 9,0-17,0
PCT 0,182 % 0,108-0,282
P-LCC 80 10^3/Ul 30-90
P-LCR 25,6 % 11,0-45,0
GLUC-M 97 Mg/dL 70-115
CREAT-M 0,73 Mg/dL 0,50-1,10
SGOT-M 12 U/L <=41
Urea-M 29,1 Mg/dL 21,4-49,2
SGPT-M 19 U/L <=41
ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Gastritis Nyeri akut
 P:Klien mengatakan penyebab
nyerinya yaitu karna Peningkatan asam lambung
penyakit yang dialaminya
yaitu gagal jantung Inflamasi mukosa lambung
kongestif (CGF) dan
gastritis. Distensi Gaster
 Q:Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti Nyeri
ditusuk-tusuk
 R:Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan terasa di
perut kiri bagian bawah dan
dikepala
 S:Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan skalanya 6
dengan kategori nyeri
sedang (0-10)
 T:Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan biasanya 3-5
kali dalam sehari dan yang
paling sering terasa pada
siang dan malam hari
sebelum tidur

DO :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 6
Klien tampak memegang daerah
abdomen kiri bagian bawah
dan kepala ketika merasakan
nyeri
Terdapat nyeri tekan didaerah
abdomen bagian kiri bawah
TD : 150/100 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,4 ° c
RR : 24 x/menit
2 DS : Gastritis Gangguan pola
Klien mengatakan tidur 4 jam tidur
dalam sehari Peningkatan asam lambung
Klien mengatakan sulit untuk
memulai tidur dan Inflamasi mukosa lambung
mempertahankan tidurnya
karena kondisi ruangan yang Distensi Gaster
tidak nyaman, suhu ruangan
yang panas dan nyeri yang
Nyeri
dirasakan.
Klien mengatakan saat bangun
tidur masih merasa letih,
Gangguan metabolisme
lemas danpusing
jaringan
DO :
Lama tidur klien 4 jam Gangguan frekuensi tidur
Klien tampak lemah dan lemas
Suhu ruangan yang panas Mempengaruhi proses tidur

Frekuensi tidur menurun

Gangguan pola tidur


3 DS : CHF Pola napas tidak
Klien mengatakan sesak saat efektif
bernapas dan batuk
Tekanan diastolik
DO :
meningkat
 Tampak terpasang oksigen
dengan nassal kanul 3 lpm Penimbunan asam laktat

 RR : 24 x/menit
 Klien tampak batuk namun Mendesak diafragma
tidak disertakan dengan
sekret dan tidak
merasakan nyeri dada Sesak napas
ketika batuk
 Adanya pembesaran pada Pola napas tidak efektif
jantung
 Gerakan pernapasan
menggunakan otot bantu
pernapasan yaitu
intercosta

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1.Nyeri akut berhubungan dengan distensi gaster karena gastritis yang ditandai dengan
dirasakannya nyeri diperut kiri bagian bawah dengan skala nyeri 6.
2.Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri yang ditandai dengan berkurangnya waktu
tidur, sulit memulai dan mempertahankan tidurnya serta ketika bangun masih merasakan letih
dan lemas.
3.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sesak napas yang ditandai dengan terpasangnya
nassal kanul 3 lpm dan RR 24 x/menit.

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN


(NOC & NIC)
No
Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Membantu dalam menentukan
tindakan keperawatan kebutuhan manajemen nyeri
1. Kaji keluhan nyeri
selama 3 x 24 jam 2. Membantu menentukan skala
(penyebab, kualitas,
diharapkan nyeri nyeri yang dirasakan klien
lokasi, skala dan waktu)
klien berkurang 3. Dengan terjalinnya komunikasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dengan yang baik membantu klien
dari ketidaknyamanan
Kriteria hasil: terbuka degan masalahnya
3. Gunakan teknik komunikasi
4. Membantu klien mengetahui
terapeutik untuk mengetahui
 Mampu mengontrol faktor yang mempegaruhi
pengalaman nyeri klien
nyeri nyerinya
4. Kaji kultur yang
 Melaporkan bahwa 5. Lingkungan yang tenang
mempengaruhi respon nyeri
nyeri berkurang membantu membuat klien nyaman
5. Kontrol lingkungan yang
dengan menggunakan sehingga membantu menurunkan
dapat mempengaruhi nyeri
manajemen nyeri nyeri
seperti suhu ruangan,
 Mampu mengenali 6. Membantu klien menangani
pencahayaan dan kebisingan
nyeri (skala, nyeri secara mandiri
6. Ajarkan klien teknik
intensitas, 7. Analgetik dapat membantu
relaksasi nafas dalam
frekuensi dan menurunkan nyeri
7. Kolaborasi dengan dokter
tanda nyeri)
dalam pemberian analgetik

2 Setelah dilakukan Dukungan Tidur 1. Tidur merupakan kebutuhan yang


tindakan keperawatan 1. dibutuhkan tubuh untuk
selama 3 x 24 jam yang adekuat membantu mempercepat mulihkan
diharapkan pola 2. sel-sel yang rusak
tidur pasien nyaman 2. Lingkungan yang nyaman mampu
terpenuhi dengan 3. membuat klien lebih cepat
Kriteria hasil : air hangat sebelum tidur tidur
4. 3. Air hangat membatu mempercepat
 Jam tidur dalam tidur klien setiap hari dan klien tidur
batas normal (6-8 jam 4. Membantu mengetahui jumlah jam
jam/hari) tidur klien
 Pola tidur,
kualitas dalam
batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur
atau istirahat

3 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas 1. Untuk mengetahui frekuensi


tindakan keperawatan 1. Kaji frekuensi kedalaman dan kealaman pernapasan
selama 3 x 24 jam pernapasan dan ekspansi 2. Kongesti alvolar
diharapkan klien dada mengakibatkan batuk
menunjukkan 2. Observasi pola batuk dan kering/iritatif
keefektifan pola karakter secret 3. Posisi membantu memaksimalkan
nafas, 3. Berikan pada klien posisi ekspansi paru dan menurunkan
Kriteria hasil : semi fowler upaya pernapasan
 Menunjukkan jalan 4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Memaksimalkan pernapasan dan
nafas oksigen tambahan penurunan kerja napas

 yang paten (klien


tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah,
nadi,pernafasan)

IMPLEMENTASI
Selasa, 17 September 2019
N Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
o
D
x
1 Selasa, 17 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
September (penyebab, kualitas, lokasi,
2019 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
Jam 11.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dirasakan sudah berkurang
dari ketidaknyamanan P : Klien mengatakan penyebab
3. Kaji kultur yang mempengaruhi nyerinya yaitu karena
respon nyeri penyakit yang dialaminya
4. Mengontrol lingkungan yang dapat yaitu CGF dan Gastritis
mempengaruhi nyeri seperti suhu Q : Klien mengatakan nyeri yang
ruangan, pencahayaan dan dirasakan seperti ditusuk-
kebisingan tusuk sudah berkurang
5. Mengajarkan klien teknik R : Klien mengatakan nyeri yang
relaksasi napas dalam dan dirasakan terasa di bagian
distraksi perut
6. Melakukan kolaborasi dengan S : Klien mengatakan nyeri yang
dokter dalam pemberian analgetik dirasakan sudah berkurang
dengan skalanya 4 yang
termasuk kategori nyeri
sedang (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan biasanya 2-3 kali
dalam sehari dan yang paling
sering terasa pada malam hari
sebelum tidur
 Klien mengatakan masih
merasakan tidak nyaman karena
nyeri yang dirasakan
 Klien mengatakan sering
mengkonsumsi obat-obatan yang
dibeli di kios ketika merasakan
nyeri
 Klien mengatakan keadaan di
lingkungan sekitar sudah tidak
terlalu panas karena udara
sudah bisa masuk dan
pencahayaan juga sudah cukup
karena jendela yang sudah
dibuka saat pagi hari
 Klien sudah bisa melakukan
relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah meminum
obat nyerinya
O :

 Klien tampak tidak meringis


 Klien tampak melakukan
relaksassi nafas dalam dengan
bimbingan
TTV
TD : 150/90 mmHg
S : 36,8°c
N : 85x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 Selasa, 17 1. Menjelaskan pentingnya tidur S :


September yang adekuat
2019 2. Menciptakan lingkungan yang  Klien mengatakan masih
Jam 11.30 nyaman terbangun tengah malam
3. Menganjurkan klien untuk minum  Klien mengatakan saat terbangun
air hangat sebelum tidur tengah malam sudah mampu
4. Memonitor /catat kebutuhan memulai tidur kembali
tidur klien setiap hari dan jam  Klien mengatakan hendak minum
air hangat sebelum tidur walau
hanya setengah/ satu gelas
 Klien mengatakan sudah bisa
tidur siang

O :

 Klien tampak tenang


 Jam tidur 6 jam/hari

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3 Selasa, 17 1. Mengkaji frekuensi kedalaman S :


September pernapasan dan ekspansi dada  Klien mengatakan masih
2019 2. Observasi pola batuk dan merasakan sesak apabila tidak
Jam 11.50 karakter secret menggunakan alat bantu
3. Memberikan pada klien posisi pernapasan
semi fowler  Klien mengatakan masih batuk
4. Melakukan kolaborasi dalam namun tidak disertakan dengan
pemberian oksigen tambahan secret
 Klien mengatakan sesak ketika
terlentang dan masih tetap
merasakan sesak meski dengan
posisi semi fowler
 Klien mengatakan masih
merasakan sesak meski terpasang
oksigen

O :
 Terpasang oksigenasi 3 lpm
 Pernapasan 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian


P : intervensi dilanjutkan

RABU, 18 September 2019


No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu, 8 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
September (penyebab, kualitas, lokasi,
2019 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
Jam 21.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dirasakan sudah berkurang
dari ketidaknyamanan P : Klien mengatakan penyebab
3. Kaji kultur yang mempengaruhi nyerinya yaitu karna terlalu
respon nyeri
4. Mengontrol lingkungan yang dapat sering bergerak.

mempengaruhi nyeri seperti suhu Q : Klien mengatakan nyeri yang

ruangan, pencahayaan dan dirasakan seperti disobek

kebisingan sudah berkurang

5. Mengarkan klien teknik relaksasi R : Klien mengatakan nyeri yang

dalam distraksi dirasakan terasa di bagian

6. Melakukan kolaborasi dengan perut

dokter dalam pemberian analgetik S : Klien mengatakan nyeri yang


dirasakan sudah berkurang
dengan skalanya 3 yang
termasuk kategori nyeri
ringan (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul
 Klien mengatakan sudah bisa
melakukan relaksasi nafas
dalam
 Klien mengatakan sudah
memiinum obat nyerinya
 Klien mengatakan sudah sedikit
merasa nyaman
 Klien mengatakan sudah tidak
mengkonsumsi obat-obatan yang
dibeli di kios ketika merasakan
nyeri
 Klien mengatakan keadaan di
lingkungan sekitar sudah tidak
panas lagi karena udara sudah
bisa masuk dan pencahayaan juga
sudah cukup karena selain dari
jendela juga udara bisa masuk
melaui pintu.
 Klien sudah bisa melakukan
relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah meminum
obat nyerinya

O :

 Klien tampak tidak meringis


 Klien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam dengan
bimbingan
TTV

TD : 130/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 87x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 18 1. menjelaskan pentingnya tidur S :


September yang adekuat
2019  Klien mengatakan masih
Jam 21.00 2. menciptakan lingkungan yang terbangun tengah malam

nyaman  Klien mengatakan saat terbangun


tengah malam sudah mampu
3. menganjurkan klien untuk minum memulai tidur kembali
air hangat sebelum tidur  Klien mengatakan hendak minum
4. memonitor /catat kebutuhan air hangat sebelum tidur walau
tidur klien setiap hari dan jam hanya setengah/ satu gelas
 Klien mengatakan sudah bisa
tidur siang
O :

 Klien tampak tenang


 Jam tidur 6 jam 30 menit/hari

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3 Rabu, 18 1.Mengkaji frekuensi kedalaman S :


September pernapasan dan ekspansi dada  Klien mengatakan sesak sudah
2019 2.Observasi pola batuk dan tidak terlalu diraskan, oksigen
Jam 21.00 karakter secret digunakan sesekali apabila
3.Memberikan pada klien posisi merasakan sesak saja
semi fowler  Klien mengatakan masih batuk
4.Melakukan kolaborasi dalam namun tidak disertakan dengan
pemberian oksigen tambahan secret
 Klien mengatakan sesak ketika
terlentang namun apabila dalam
posisi semifowler tidak
merasakan sesak lagi
 Klien mengatakan sesak
berkurang saat menggunakan
oksigen

O :
 Terpasang oksigenasi 3 lpm
 Pernapasan 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian


P : intervensi dilanjutkan

KAMIS, 19 September 2019


No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Kamis, 19 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
September (penyebab, kualitas, lokasi,
2019 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
Jam 16.00 2. Mengontrol lingkungan yang dirasakan sudah berkurang
dapat mempengaruhi nyeri P : Klien mengatakan penyebab
seperti suhu ruangan, nyerinya yaitu karna terlalu
pencahayaan dan kebisingan sering bergerak.
3. Mengarkan klien teknik Q : Klien mengatakan nyeri
relaksasi dalam distraksi yang dirasakan seperti di
4. Melakukan kolaborasi dengan sobek sudah berkurang
dokter dalam pemberian R : Klien mengatakan nyeri
analgetik yang dirasakan terasa di
bagian perut
S : Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sudah
berkurang dengan skalanya 1
yang termasuk kategori nyeri
ringan (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
 Klien mengatakan keadaan di
lingkungan sekitar sudah tidak
panas dan sudah merasakan sejuk
 Klien mengatakan sudah bisa
melakukan relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah tidak
minum obat nyeri

O :

 Klien tampak tidak meringis


 Klien terlihat segar
TTV
TD : 120/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 83x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

 Anjurkan tekhnik relaksasi


nafas dalam

2 Kamis, 19 1. menciptakan lingkungan yang S :


September nyaman
2019  Klien mengatakan sudah tidak
Jam 16.20 2. menganjurkan klien untuk minum terbangun tengah malam
air hangat sebelum tidur  Klien mengatakan sudah nyenyak
3. memonitor /catat kebutuhan tidur
tidur klien setiap hari dan jam  Klien mengatakan hendak minum
air hangat sebelum tidur dan
sudah bisa menghabiskan satu
gelas
 Klien mengatakan sudah bisa
tidur siang

O :
 Klien tampak tenang
 Klien tampak terlihat segar
 Jam tidur 7 jam /hari

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3 Kamis, 19 1. Mengkaji frekuensi kedalaman S :


September pernapasan dan ekspansi dada  Klien mengatakan sudah tidak
2019 2. Observasi pola batuk dan merasakan sesak lagi
Jam 16.40 karakter secret
O :
3. Memberikan pada klien posisi
semi fowler  Pernapasan 19 x/menit

4. Melakukan kolaborasi dalam  Saturasi oksigen 95%


pemberian oksigen tambahan  Tidak lagi menggunakan oksigen

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis, 19 S :
September
2019  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Jam 16.00 P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna
terlalu sering bergerak.
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di
sobek sudah berkurang
R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di
bagian perut
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
berkurang dengan skalanya 1 yang termasuk kategori
nyeri ringan (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
 Klien mengatakan keadaan di lingkungan sekitar sudah
tidak panas dan sudah merasakan sejuk
 Klien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi nafas
dalam
 Klien mengatakan sudah tidak minum obat nyeri
O :

 Klien tampak tidak meringis


 Klien terlihat segar
TTV
TD : 120/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 83x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan (Anjurkan tekhnik relaksasi


nafas dalam)
2 kamis, 19 S :
September
2019  Klien mengatakan sudah tidak terbangun tengah malam
Jam 16.20  Klien mengatakan sudah nyenyak tidur
 Klien mengatakan sudah bisa tidur siang

O :

 Klien tampak tenang


 Klien tampak terlihat segar
 Jam tidur 7 jam /hari

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3 Kamis, 19 S :
September  Klien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi
2019
O :
Jam 16.40
 Pernapasan 19 x/menit
 Saturasi oksigen 95%
 Tidak lagi menggunakan oksigen

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan