SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

DI BIDANG KESEHATAN

yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Alamat Tempat Praktik :
No. Tlp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan peundang – undangan
yang berlaku di bidang kesehatan.

Demikian surat pernyaaan dibuat deangan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Rangkasbitung, Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jalan Raya Malingping - Saketi Km. 9 Kp. Gintung Desa Cipeundeuy
KECAMATAN MALINGPING 42391

Cipeundeuy, Februari 2020

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Praktek Perawat Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lebak
(SIPP)
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Nomor STR :
Tanggal STR :
STR Berlaku Sampai :
Pendidikan Terakhir :
Nama Perguruan Tinggi :
Tanggal Kelulusan :
Status Pegawai :
Alamat Unit Kerja :
Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1) Salinan KTP;
2) Salinan ijazah
3) Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4) Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki surat Izin Praktek;
5) Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6) Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
7) Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8) Surat Pernyataan akan mematuhi perundang – undangan dibidang kesehatan ( ditandatangani di atas
materai)
9) Surat kebenaran dokumen

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya

Pemohon

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jalan Raya Malingping - Saketi Km. 9 Kp. Gintung Desa Cipeundeuy
KECAMATAN MALINGPING 42391

Cipeundeuy, Februari 2020

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Praktek Perawat Kepala DPMPTSP

Kabupaten Lebak
(SIPP)
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Nomor STR :
Tanggal STR :
STR Berlaku Sampai :
Pendidikan Terakhir :
Nama Perguruan Tinggi :
Tanggal Kelulusan :
Status Pegawai :
Alamat Unit Kerja :
Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1) Salinan KTP;
2) Salinan ijazah
3) Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4) Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki surat Izin Praktek;
5) Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6) Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
7) Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8) Surat Pernyataan akan mematuhi perundang – undangan dibidang kesehatan ( ditandatangani di atas
materai)
9) Surat kebenaran dokumen

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya

Pemohon

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jalan Raya Malingping - Saketi Km. 9 Kp. Gintung Desa Cipeundeuy
KECAMATAN MALINGPING 42391

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama : M. Arifudin, S.Sos, M.Kes
NIP : 19670919 198803 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipeundeuy
Nama Kantor : Puskesmas Cipeundeuy
Alamat Kantor : Jl. Raya Malingping – Saketi Km. 9 Kp. Gintung Des. Cipeundeuy
Kec. Malingping
Selaku atasan langsung pegawai di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIP/NRP/NIK/NRPTT :
Pangkat/Gol :
Jabatan/Tempat Tugas :
SK Penempatan Nomor :
Alamat Rumah :

Masih aktif bekerja berdasarkan SK Penetapan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat guna mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat

Cipeundeuy, 12 Februari 2020

Kepala Puskesmas Cipeundeuy

M.Arifudin, S.Sos, M.Kes

NIP. 19670919 198803 1 007