SURAT MODEL RELEASE

Perjanjian ini dibuat & ditanda tangani pada :

Hari/Bulan/Tahun ……../………./……….

antara
Nama :………………………………………………
Alamat :………………………………………………
………………………………………………
No.ktp :………………………………………………
Telepon :………………………………………………
(selanjuttnya disebut pihak I)

Dan
Nama :………………………………………………
Alamat :………………………………………………
………………………………………………
No.ktp :………………………………………………
Telepon :………………………………………………
(selanjutnya disebut pihak II)

Bahwa dengan telah ditanda tanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak, maka pihak pertama
menyetujui untuk rnemberikan izin penggunaan video diri pihak pertama untuk digunakan sebagai
kepentingan publikasi pihak kedua.
Demikian kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian ini dan telah mengerti segala
ketentuan, hak & kewajiban, den patuh akan ketentuan tersebut dengan itikad baik. Kedua belah phak
selanjutnya akan menandatangani surat perjanjian ini, membuat duplikat masing-masing untuk disimpan.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

……………………… ………………………
Pihak I Pihak II