Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Kualifikasi Pendidikan :
Formasi :

Sehubungan dengan permohonan saya, untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
lingkup Pemerintah Daerah Kabupaten Muna Barat Formasi Umum Tahun Anggaran 2019,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak Pindah
Wilayah Kerja di Pemerintah Kabupaten Muna Barat dengan alasan apapun minimal Masa
Kerja 10 Tahun setelah saya diangkat menjadi PNS dan jika kemudian hari saya mengajukan
pindah wilayah tugas dari Pemerintah Kabupaten Muna Barat dianggap mengundurkan diri
dari Pegawai Negeri Sipil dan bersedia diberhentikan tidak dengan hormat dari Pegawai
Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk menjadikan pegangan bagi
Pejabat yang berwenang.

Mengetahui Laworo, 2020

Orang Tua/Suami/Istri Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(.........................................) ( ………………………...................)