TUGAS EPIDEMIOLOGI KESLING

CROSS OVER STUDY

Dosen : dr. Fauziah Elytha,MSc

Oleh :
Kelompok 2

Roma Yuliana 1311211109

Suciati Marlianasyam 1311211010
Dion Andhika Dwi Putra 1311211034
Nabila 1311211124

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG, 2016
 BAB 1 : PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Desain penelitian yang digunakan dalam bidang epidemiologi terdiri dari
berbagai macam tipe/ desain study, mulai dari study mortalitas dan morbiditas
kepenelitian survei sampai dengan uji eksperimental. Pada penelitian epidemiologi
terhadap orang yang sakit atau terkena penyakit, kelompok atau populasi
dibandingkan dengan orang atau kelompok yang sehat.
Desain study merupakan salah satu bentuk penjelasan secara sistemik mulai
dari pengumpulan data, pengolahan data, analisis data dan intervensi. Desain
penelitian terdiri dari kualitatif dan kuantitatif. Desain study kuantitatif terdiri dai
eksperimental dan observasional. Desain study observasional terdiri dari deskriptif
dan analitik, untuk desain study analitik terdiri dari cross seksional, case control,
cohort. Desain penelitian crossover study termsuk kedalam tipe penelitian kuantitatif.
Crossover study merupakan study intervensi dimana kelompok orang yang sama
terkena dua perlakuan yang berbeda dalam periode waktu yang terpisah. Dalam
kasus menyeberang desain semua kasus dan paparan dikur dalam dua periode waktu
yang berbeda

1
 2

BAB 2 : ISI

2.1 Pengertian
Crossover study termasuk salah satu uji klinis yang sangat mirip dengan
study kohort, karena kelompok perlakuan dan control diikuti sampai waktu yang
ditentukan. Crossover study adalah frekuensi paparan selama sebelum penelitian
dibandingkan dengan frekuensi paparan selama waktu kontrol pada periode
sebelumnya, study intervensi dimana dua kelompok yang sama terkena dua
intervensi yang berbeda dalam dua periode terpisah dari waktu. Hal ini
membutuhkan bahwa efek dari intervensi cukup tidak berdampak pada pengaruh
intervensi kedua dan bahwa kesenjangan waktu antara dua intervensi yang pendek.
Pemberian dua atau lebih eksperimental terapi satu demi satu atau secara acak
dengan kelompok pasien yang sama.
Kasus menyeberang studi adalah versi kasus kontrol studi crossover.
Konsep ini diperkenalkan oleh Maclure et al. Dalam kasus menyeberang desain
semua mata pelajaran adalah kasus dan paparan diukur dalam dua periode waktu
yang berbeda. Prinsip umum adalah untuk menemukan jawaban atas pertanyaan:
"Apakah kasus - pasien melakukan sesuatu yang aneh dan tidak biasa sebelum onset
penyakit?" Atau "Apakah pasien melakukan sesuatu yang tidak biasa dibandingkan
dengan rutinitasnya?". Asumsinya adalah bahwa jika ada memicu peristiwa, kejadian
ini harus terjadi lebih sering segera sebelum onset penyakit dari pada setiap periode
yang sama jauh dari onset penyakit.
Dalam kasus menyeberang studi, bukan untuk memperoleh informasi dari
dua kelompok (kasus dan kontrol), informasi paparan diperoleh dari kelompok kasus
yang sama tetapi selama dua periode waktu yang berbeda. Dalam paparan pertama
periode diukur segera sebelum onset penyakit. Dalam kedua paparan periode diukur
pada waktu sebelumnya (dianggap mewakili eksposur latar belakang pada orang
yang sama). Paparan antara kasus sesaat sebelum onset penyakit ini kemudian
dibandingkan dengan paparan antara kasus yang sama pada waktu sebelumnya.
Setiap kasus dan kontrol cocoknya (dirinya sendiri) karena itu otomatis dicocokkan
pada banyak karakteristik (usia, jenis kelamin , status sosial ekonomi, dll)
 3

Untuk menggambarkan hal itu Maclure menggunakan contoh peran

aktivitas fisik yang berat dalam terjadinya pelanggaran miokard (MI), menggunakan
lintas kasus desain untuk mendokumentasikan paparan aktivitas fisik yang berat di
antara kasus di segera sebelum MI. Kemudian akan mendokumentasikan paparan
aktivitas fisik yang berat di antara kasus-kasus yang sama pada waktu sebelumnya
lain.
Gambar berikut mengilustrasikan periode eksposur diperhitungkan dalam
cross kasus selama penelitian. Sumber: Diadaptasi dari Jean Claude Desenclos,
INVS, Prancis. Pada gambar di atas periode segera sebelum onset disebut “saat”
periode dan periode lainnya "periode referensi". Dua periode dipisahkan oleh
"mencuci periode" untuk menghindari paparan bahwa dalam periode referensi
dicampur dengan paparan pada periode berjalan. Periode referensi paparan
digunakan untuk mencerminkan pengalaman eksposur rata-rata antara kasus. Kasus 1
telah terpajan pada periode berjalan (sesaat sebelum onset) dan terkena pada periode
referensi. Kasus 2 itu terungkap hanya onset sebelumnya dan terpajan pada periode
referensi. Kasus 3 terkena dalam kedua periode dan kasus 4 di none.
Hal yang mempertimbangkan bahwa kasus yang sama dan 2 periode yang
terkena merupakan pasangan yang cocok. Kasus 1 dan 2 adalah pasangan sumbang
dan kasus 3 dan 4 sesuai. Inilah sebabnya mengapa dengan salib kasus atas desain
analisis pasangan yang cocok diperlukan. Pasangan Hanya sumbang cocok akan
digunakan dalam analisis.
Ekperimen Kontrol Silang (Crossover) merupakan desain yang
menggunakan 2 kelompok yaitu 1 kelompok ditugaskan untuk eksperimental dan
kelompok kedua ditugaskan untuk kontrol. Setelah beberapa waktu, kedua kelompok
bertukar tempat (washout). Kelompok A menerima obat dan kelompok B menerima
plasebo. Ketika washout Kelompok A menerima plasebo dan kelompok B menerima
obat. Desain ini sangat kuat bila digunakan dengan tepat
2.2 Karakteristik Paparan Dan Hasil Desain Penelitian
1. Exposure harus berubah dari waktu ke waktu pada orang yang sama dan selama
periode waktu yang singkat.
2. Exposure tidak boleh berubah secara sistematis dari waktu ke waktu. Pada
contoh aktivitas fisik paparan di jam segera sebelum onset dan telah
mendokumentasikan paparan referensi dua hari sebelum pada waktu yang sama.
 4

Ini tidak akan sesuai jika aktivitas fisik terjadi dalam waktu yang sistematis
(setiap hari kedua pada waktu yang sama).
3. Exposure harus memiliki efek jangka pendek. Durasi efek paparan harus lebih
pendek dari rata-rata waktu antara dua eksposur rutin pada individu yang sama.
Efek dari paparan pertama harus berhenti sebelum paparan berikutnya.
4. Waktu induksi antara paparan dan hasil harus pendek.Penyakit harus memiliki
onset mendadak . Kasus cross over tidak tepat jika tanggal yang tepat/ waktu
onset tidak tersedia atau jika onset mendadak tidak ada (beberapa penyakit
kronis).
5. Beberapa periode waktu acuan dapat digunakan untuk mendokumentasikan
paparan rata-rata antara kasus. Dalam hal itu, rata-rata waktu yang terkena
dihitung dan dibandingkan dengan paparan sesaat sebelum onset penyakit.
Efisiensi kasus menyeberang metode meningkat dengan jumlah periode referensi
disertakan.
Kasus menyeberang desain yang kadang-kadang digunakan oleh ahli
epidemiologi untuk mencoba mengidentifikasi item makanan sebagai kendaraan
untuk makanan ditanggung wabah penyakit. Beberapa poin yang tercantum di atas
pantas untuk ditantang. Sebuah exposure kurun waktu sekitar tiga hari mungkin
terlalu besar untuk menggunakan desain ini. Dalam kebiasaan makanan tambahan
(paparan rata-rata) tidak terjadi secara acak dalam individu. Akhirnya,
membandingkan konsumsi item makanan yang berpotensi terinfeksi dalam "saat ini"
periode konsumsi rata-rata item makanan terinfeksi sejenis pada periode referensi
tidak berhubungan dengan eksposur yang sama. Konsumsi item makanan bisa
menjadi identik dalam periode waktu saat ini dan referensi dan masih hanya item
makanan pada periode berjalan yang terkontaminasi.
Penggunaan desain kasus-crossover menjadi semakin umum dalam
epidemiologi lingkungan, melibatkan dan membandingkan status terbongkarnya
kasus segera sebelum kejadian tersebut dengan kasus yang sama pada waktu
sebelumnya. Argumen disini adalah bahwa jika ada pemicu peristiwa, mereka harus
lebih sering terjadi sebelum timbulnya penyakit dari pada selama periode yang lebih
jauh dari onset penyakit. desain kasus silang terutama cocok dimana eksposure
individu berselang, penyakit ini terjadi tiba-tiba dan masa inkubasi untuk deteksi
pendek dan periode bawaan pendek.
 5

Dalam study kasus-crossover, individu berfungsi sebagai kontrol mereka

sendiri, dengan unit analisis dimana waktu sebelum kejadian akut adalah waktu
kasus dibandingkan dengan beberapa waktu lain, dirujuk sebagai waktu kontrol
seperti desain dalam kelompok sebuah study eksperimental. Desain kasus silang
mengasumsikan bahwi tidak ada waktu pengganggu terkait faktor akumulasi efek
juga dianggap tidak hadir. Desain kasus crossover sederhana mirip dengan desain
kasus kontrol. Maclure dan Mittleman (2000) memberikan gambaran ilustrasi
terjasinya tabrakan pada siang hari adalah hasil paparan bahaya seperti genangan air,
telepon seluler atau air tumpah (bayangan elips).
Ilustrasi lain pada 200 penderita jatung diidentifikasi sehingga tertarik untuk
mengukur hubungan dengan pertkel di udara. Waktu kasus kanan bawah dapat
berfungsi sebagai estimasi dari informasi. Bias atau kemungkinan pembauran dengan
yang bervariasi menurut waktu. Periode khusus ditunjuk sebagai 4 jam sebelum cek
jantung, dan periode kontrol ditetapkan sebelum 1 minggu sebelum periode kasus
hanya satu minggu sebelumnya. Selanjutnya biarkan partikel diklasifikasikan paling
tinggi dibandingkan tingkat rendah. Data adalah sebagai berikut:
Kontrol
Kasus Tinggi Rendah
Tinggi 60 40
Rendah 20 80

Diantara pasien jantung, 60 mengalami partikulat tinggi selama periode kasus

dan kontrol, 40 mengalami maslah partikulat tinggi selama periode kasus tetapi tidak
periode kontrol, 20 berpengalaman partikulat rendah selama periode kasus tetapi
partikulat tinggi materi selama periode kontrol, 80 mengalami masalah pertikulat
rendah selama kasus dan periode kontrol. Odds ratio dapat diperkirakan dengan
mengambil ratio yang berbeda dari pasangan. Contoh hipotettik ini menunjukkan
bahwa ada hubungan positif antara tingkat patikel dan terjadinya peristiwa jantung.
Regresi ogistik dapat digunakan untuk mendapatkan dan disesuaikan menambah
rasio dalam studi kasus crossover.
Dalam sebuah studi oleh sullivan dan colleageus (2002), sebuah asosiasi
ditemukan antara peningkatan paparan pertikel halus dan serangan jantung utama
diantara orang dengan penyakit jantung sebelumnya, tetapi terbatas pada perokok
dan meningkatkan dalam hal partikulat baik dua hari sebelum kegiatan tersebut.
Temuan ini menunjukkan bahwa perokok saat ini dengan yang sudah ada
 6

sebelumnya jantung yang khususnya rentan terhadap partikulat diudara. Hal ini lebih
lanjut menunjukkan bahwa dibutuhkan beberapa hari bukannya segera sebelum
merugikan jantung bereaksi terhadap partikulat diserap paru-paru inti. Di lain analisis
kasus crossover tidak ada asosiasi ditemukan antara partikel dengan lag satu atau
lebih hari dan serangan jantung primer.
Penelitian lain yang telah menggunakan desain kasus-crossover. Barner dan
Kolega (2005) menemukan asosiasi signifikan positif antara polusi udara dan
penerimaan rumah sakit terhadap bronkhitis, asma dan penyakit pernafasan di
Australia dan Selansia Baru. Forastiere dan Collageus (2005) menemukan asosiasi
positif antara keluar dari rumah sakit akibat kematian untuk penyakit koroner dan
perapian beberapa pencemar, dan Pell at,al (2007) menemukan risiko peningkatan
efek samping kardiovaskular dengan paparan polusi udara ambien antara individu-
individu yang menderita hipertensi, diabetes, dan penyakit paru obstruktif kronis.
Dalam beberapa desain kasus-crossover, mungkin perlu mengandalkan
pemilihan kembali seseorang paparan. Ketika ternyata individu terlibat
ancamanpenarikan bias yang harus dipertimbangkan. Desain kasus silang mungkin
juga dapat digunakan untuk penelitian cedera, tetapi mereka memiliki tiga tantangan,
yaitu: 1. Tidak seperti myocardial dan kondisi lain yang mungkin terjai setiap saat,
pekerjaan melukai konsidi yang sering memerlukan dipilih untuk occur. Oleh karena
itu, mengidentifikasi orang, waktu risiko mungkin menantang dan hanya sebagian
dari individu orang, waktu dapat mempertimbangkan untuk penelitian; 2. Informasi
pemaparan mungkin tidak tersedia prospektif karena membuat cedera relatif jarang,
sehingga calon pengumpulan data tidak efisien dibanyak rangkaian; 3.
Mengidentifikasi periode kontrol mungkin menjadi tantangan yang mirip ke waktu
ketika cedera terjadi untuk eksposur yang berkorelasi.

2.3 Kelebihan crossover study

a. Mengurangi variasi antar individu dan memperkecil ukuran sample sampai
50% dari desain paralel
b. Cocok untuk peyakit kronik dan stabil
c. Kontrol karakteristik tiap individu
d. Efektif untuk mempelajari efek dari paparan jangka pendek terhadap risiko
kejadian akut
 7

2.4 Kekurangan crossover study

a. Tidak cocok untuk penyakit yang cepat sembuh atau yang sembuh dalam 1 x
terapi.
b. Ada carry over effect yaitu efek perlakuan pertama belum hilang pada saat
pengobatan kedua dan order effect yaitu terjadinya perubahan derajat
penyakit atau lingkungan selama penelitian berlangsung.
c. Kemungkinan drop out lebih besar.
d. Perlu waktu untuk menghilangkan efek obat awal sebelum pengobatan kedua
dimulai (wash out period) yang cukup
e. Tidak dapat dikerjakan pada subyek dengan kepatuhan rendah
f. Tidak otomatis mengantrol pembauran dari faktor waktu terkait
Contoh: Uji perbandingan efektivitas obat untuk asma kronik reumatoid
artritis hiperkolesterolemia hipertensi Uji bioekivalensi obat “copy drugs”
dengan obat inovator.

2.5 Isu penting dengan desain cross-over

a. Masalah efek order, di mana urutan perawatan dikelola dapat mempengaruhi
hasilnya. Sebuah contoh mungkin obat dengan banyak efek samping yang
diberikan pertama kali membuat pasien yang memakai kedua, obat yang lebih
berbahaya, lebih sensitif terhadap efek buruk.
b. Masalah carry-over antara perawatan. Dalam prakteknya carry-over dapat
ditangani dengan menggunakan periode wash-out antara perlakuan, atau
dengan melakukan pengamatan yang cukup kemudian setelah dimulainya masa
pengobatan yang efek carry-over diminimalkan.
 BAB 3 : CONTOH PENELITIAN

Judul : Efek pemberian minuman stimulan terhadap kelelahan pada tikus

Metode :
1. Rancangan penelitian
Penelitian ini merupakan uji eksperimental in vivo dengan desain penelitian
paralel silang (cross over).
2. Hewan coba dan besar sampel
Hewan coba yang digunakan adalah tikus putih jantan galur Sprague-Dawley
dengan berat badan 180-200g. Besar sampel ditentukan berdasarkan
perhitungan statistic rumus kelompok berpasangan.Dari hasil perhitungan ini
diperoleh nilai n = 28. Penelitian ini menggunakan 30 ekor tikus.
3. Bahan dan alat
Bahan : minuman stimulan, akuades, reagen kering asam laktat (lactate pro
stripe). Alat : Sonde, kaca objek, stop watch, bak renang, pelampung dari
Styrofoam, Lactate Pro Test Meter.
4. Cara kerja
Sebanyak 30 ekor tikus dibagi menjadi 2 kelompok secara acak
menjadi kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Pada kelompok
perlakuan akan diberikan minuman stimulan sedangkan kelompok kontrol
akan diberikan akuades. Untuk memicu terjadinya kelelahan pada tikus
dilakukan uji renang . Pada kedua kelompok ini akan dilakukan uji renang
dan pemeriksaan kadar asam laktat dalam darah. Tikus dipuasakan selama 12
jam sebelum percobaan dilakukan, kemudian diperiksa kadar asam laktat
dalam darah sebagai nilai awal asam laktat. Pada kelompok perlakuan
diberikan 2 cc minuman stimulan yang dibuat dari 1 sachet minuman
stimulan yang dilarutkan dalam 25 cc akuades, sehingga dosis pemberian
minuman stimulan adalah 10 kali dosis penggunaan pada manusia.
Pada kelompok kontrol diberikan 2 cc akuades. Satu jam setelah
pemberian minuman stimulan atau akuades, dilakukan uji renang segera
setelah uji renang selesai dilakukan, diperiksa kadar asam laktat dalam darah.
 9

Setelah itu dilakukan wash out selama satu minggu, kemudian kedua
kelompok tikus dipertukarkan dan dilakukan percobaan yang sama.
5. Uji renang
Uji renang dilakukan sebagai aktivitas fisik untuk memicu terjadinya
kelelahan.(11- 15) Pada uji renang akan dinilai kemampuan struggling tikus.
Definisi struggling adalah periode waktu dalam detik selama tikus percobaan
dalam keadaan berenang sekuat Herwana, Pudjiadi, Wahab, dkk. Efek
minuman stimulan terhadap kelelahan Universa Medicina Vol.24 No.1
tenaga dengan kepala dan kedua tungkai depan berada di atas permukaan
air(10,12) selama 3 kali 5 menit periode pengamatan dengan interval masa
istirahat selama 15 menit.(10,12)
6. Kadar asam laktat
Sampel darah didapat dengan cara memotong sedikit ujung distal ekor
tikus. Sebanyak satu tetes darah diletakkan pada kaca objek dilakukan
pengukuran kadar asam laktat dengan menggunakan reagen kering.
Pengukuran kadar asam laktat dilakukan dua kali yaitu sebelum uji renang
untuk mendapatkan nilai awal kadar asam laktat dalam darah, dan segera
sesudah uji renang.
7. Analisis data
Data dianalisis secara statistic menggunakan uji-t berpasangan (paired ttest)
8. Hasil Penelitian
Pemberin stimulan pada tikus dapat meningkatkan kemamuan pada tikus
 18

DAFTAR PUSTAKA

http://youngqie.blogspot.co.id/2014/12/desain-penelitian-cross-over-study.html

Lucci, Toce si Rob

http://tu.laporanpenelitian.com/2015/06/2.html