SURAT PERNYATAAN/ PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Peserta PPG : …………………………………………………………

Nama Lengkap : …………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Bidang Studi PPG : …………………………………………………………
Alamat Saat Ini : …………………………………………………………
Telepon/HP : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………
Keluarga yang dapat dihubungi : …………………………………………………………
No. Kontak Keluarga : …………………………………………………………

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :

1. Mengikuti program PPG Dalam Jabatan Tahun 2021 atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh Program Studi PPG
Universitas .................., baik di kampus, sekolah, atau tempat kegiatan lainnya. Apabila saya
tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia dikeluarkan dan bersedia
mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada program PPG Dalam Jabatan.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara program PPG Dalam Jabatan.

Surat pernyataan/ pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………… 2021
Yang menyatakan,

Materai
6000

…………………………………