LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MENYUSUI

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata ajar maternitas dalam CLINICAL PRACTICE

Disusun oleh :
Deden (4002170094)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
FEBRUARI, 2021
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ayunita Karlina
Umur :27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lebak Jambu, rt/rw 04/05. Kecamatan Cibeber, Lebak. Banten
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :IRT
No. Register :-
Diagnosa medis :-
Tanggal persalinan :26-02-2020
Tanggal masuk :-
Tanggal pengkajian : 08-02-2021

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : KUSNADI
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha
 Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Lebak Jambu, rt/rw 04/05. Kecamatan Cibeber, Lebak. Banten

B. ALASAN MASUK RS : -
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengatakan nyeri di puting susu.
D. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG PQRST : Klien
mengatakan sakit puting susu, dan
suka pusing ketika berdiri abis
jongkok.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakana tidak mempunyai riwayat kesehatan terdahulu, tetapi klien suka minum
kopi kadang-kadang.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: Klien mengatakan mamahnya mengalami Rematik.
kalau untuk kehamilan kembar tidak ada, yang gangguan mental juga tidak ada.
 Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche
Klien mengatakan terakhir haid bulan April 2020
2) Lamanya haid.
Klien mengatakan lamanya haid biasanya 3 hari
3) Siklus
klien mengatakan setia 1 bulan haid
4) Banyaknya
Klien mengatakan haidnya suka sedikit.
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenor).
klien mengatakan warna darahnya merah, tidak ada bau dan cair, dismenor tidak
pernah.
6) HPHT
Klien mengatakan HPHT bulan April 2020
7) Taksiran persalinan -

b. Riwayat perkawinan (suami danistri)

1) usia perkawinan : Klien mengatakan usia perkawinan sudah 10 tahun
2) lama perkawinan : Klien mengatakan lama perkawinan sudah 10 tahun.
3) pernikahan yang ke: Klien mengatakan pernikahan-1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil: Klien mengatakan bahwa beliau
menggunakan suntik KB.
 2) Waktu dan lama penggunaan : Klien mengatakan 1 tahun menggunakan suntik KB.
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : Klien mengatakan setelah menggunakan
suntik KB badan agak jadi gemuk.
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang: Klien
mengatakan akan menggunakan suntik KB lagi.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : Klien mengatakan ingin mempunyai 3
orang anak.

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G…2.. P…2… A…0..

Tg Umu Jeni Temp Jeni Masal Keada

No l r s at s B ah an
part keham part penol kela B anak
us ilan us ong min Hami Lahi Nifa Bay
l r s i
26-02- 40 Normal Puskesma Peremp 3K -mual Norm Norm Norm Normal
2020 minggu s uan G - al al al
muntah
-pusing

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil…-......bulan.
2) Keluhan waktu hamil : Klien mengatakan ketika hamil suka pusing, mual, dan
muntah.
 3) Gerakan anak pertama dirasakan : Klien mengatakan gerakan aktif
4) Imunisasi : Klien mengatakan imunisasi berjalan.
5) Penambahan BB selama hamil : Klien mengatakan berat baan bertambah 5 KG
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak : Klien mengatakanm teratur memeriksakan
kehamilan.
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Klien mengatakan selalu di periksa di
puskesmas.

H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI
MAKAN
• jenis menu - Normal - kurang
- 3 x sehari - 1 x sehari
• frekuensi
- 1 piring - Banyak di sunda
• porsi
- tidak ada mah
• pantangan
- tidak ada - pusing/mual
• keluhan
MINUM - Air Putih - susu prenagen/air
• jenis minuman putih
- 1000 cc
• frekuensi - 2L
• jumlah - 4 gelas
- 8 Gelas
• pantangan - tidak ada
• keluhan
2 ISTIRAHAT dan TIDUR
MALAM
• berapa jam - 8 jam - 9 jam
- - berisik
 • dari jam 9 s.d. jam 05
• kesukaran tidur
SIANG
• berapa jam - 1 jam

• dari jam 13 s.d. jam 14

• kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK
• frekuensi - normal - normal
- normal - normal
• jumlah
- normal - normal
• warna
- normal - normal
• bau
 No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
• kesulitan
AB - tidak ada - tidak ada
• frekuensi - 2 x sehari - 2 x sehari

• jumlah
- normal - normal
• warna
• bau - normal - normal
• kesulitan
- tidak ada - tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
• frekuensi - 3 x sehari - 2x sehari
- iya - iya
• menggunakan sabun
- 4 x sehari - 4 x sehari
• frekuensi gosok gigi
- tidak ada - tidak ada
• gangguan
BERPAKAI
AN
- 3 x sehari - 3 x sehari
frekuensi ganti pakaian
5 MOBILITAS
dan
AKTIVITAS
• aktivitas yang dilakukan - bersih2 rumah, - bersih2 rumah,

• kesulitan masak masak ngurusin anak

- tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
• Kondisi umum : Normal
• Tingkat kesadaran : compos mentis
 • TTV (Td=110/80, N=80 x, R=18x, S=37 derajat) :
• BB/TB : 60 Kg/ 150 cm
b. Sistem pernafasan (Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi/ IPPA) : Normal
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung, extremitas
{edema, homan sin, varises, CRT}). : Normal
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU, hemoroid) : Normal
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela) : Normal
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan kabur, pandangan
berkunang–kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan). : Normal
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan, hematuri). :
Normal
 h. Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae,
[karakteristik]). : Normal
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor). : Normal
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas,
diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]). : Normal
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan
putting susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU,
Leopold, DJJ], genitalia externa [edema, varises, kebersihan]). : Normal

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis
kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah, kehamilan ini
diharapkan. : Klien mengatakan bisa
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan
yang dirasa setelah hamil. : klien mengatakan pengen cepat sembuh, perubahan yang
dirasakan adalah sekarang sedikit sibuk
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri. : klien mengatakan bahwa beliau
orang yang tegas dan jago masak.
d. Hubungan/komunikasi
Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain. : klien
mengatakan bahwa sehari- hari ia menggunakan bahasa sunda,dan mampu mengerti orang
lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual. : klien mengatakan tidak
ada gangguan.
2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan. : klien mengatakan
sumber kekuatan berasal dari anak-anak, alhamdulillah solat 5 waktu selalu tepat waktu, dan
percaya adanya tuhan.

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis) : klien mengatakan
pernah di USG dan di cek darah.

K. PENGOBATAN : Klien mengatakan tidak ada.

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
Do : - TD= Kurangnya informasi mengenai cara Defisit pengetahuan.
110/80 mmhg menyusuia
- N= 80
x /mnt Kurang informasi tentang ASI ekslusif
- RR=18 dan MPASI
x /mnt
- S=37 Defisit Pengetahuan
Ds : - klien
mengatakan tidak
tahu tentang cara
menyusui yang
baik dan benar.
-anak pasien
tampak rewel.
 Do : - TD= Adanya lesi Nyeri
110/80 mmhg
- N= 80 Kerusakan jaringan
x /mnt
- RR=18 Merangsang reseptor nyeri
x /mnt
- S=37 nyeri
Ds : - klien
mengatakan nyeri
di bagian puting
susu.

III. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi
Keperawata Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Defisit Tupen : -Kaji -untuk -mengkaji
pengetahuan setelah pengetahuan mengetahui pengetahuan klien
tentang cara dilakukan keluarga seberapa jauh tentang perawatan
menyusui b,d intervensi 1 x tentang klien menyusui
kurangnya informsi 24 jam perawatan ibu mengetahui -memberikan edukasi
diharapkan menyusui tentang tentan MPASI
pasien dapat -berikan menyusui -mengajrakan tentang
mengerti edukasi - Agar klien bagaimana cara
tentang cara tentang tahu tentang menyusui yang baik
menyusui. MPASI makanan dan benar.
Tupan: -Ajarkan cara pendamping
setelah menyusui asi.
dilakukan yang baik dan -agar klien bisa
intervensi benar dengan mandiri
selama 3x 24 menyusui yang
 jam baik dan benar.
diharapkan
klien dapat
mengetahui
tentang
menyusui
yang baik dan
benar
2 Nyeri b,d agen Tupen: -mengajarkan -. agar pasien -mengajarkan tehnik
cedera kimia Setelah tehnik relaksasi merasa lebih relaksasi.
dilakukan napas dalam nyaman -mengajarkan tehnik
intervensi -mengajarkan - agar rasa sakit distraksi.
selama 1 x 24 tehnik distraksi klien dapat -melakukan kompres
jam -menganjurkan teralihkan. hangat.
diharapkan klien agar -agar nyerinya -memberikan olesan
nyeri kompres berkurang minyak zaitun.
berkurang. hangat. -untuk
Tupan : Menganjurkan melembabkan
setelah klien agar area payudara.
dilakukan mengoleskan
intervensi minyak zaitun.
selama 3 x 24
jam di
harapkan
nyeri klien
hilang.
IV. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

Waktu Catatan
No DX Paraf
Perkembangan
1 Defisit 10:00-10:15 S: - Klien mengatakan tidak tahu Deden
pengetahuan cara menyusui yang baik dan benar
tentang cara - klien mengatakan anaknya
menyusui suka rewel karena tidak
kenyang minum asi
O: - TD= 110/80 mmhg
- N= 80 x /mnt
- RR=18 x /mnt
- S=37derajat
A: Defisit pengetahuan tentang
cara menyusui teratasi sebagian.
P: - Menganjurkan klien agar tetap
melakukan perawatan payudara.
- menganjurkan klien agar
tetap memberika MPASI
pada anaknya.

2 Nyeri 10:15-10:30 S: klien mengatakan ketika Deden

berhubungan menyusui puting susunya suka di
dengan agen gigit sama anaknya
cedera fisik - klein mengatakan nyeri di
bagian puting susu karena
lecet
O: - TD= 110/80 mmhg
- N= 80 x /mnt
- RR=18 x /mnt
- S=37
A: Nyeri teratasi sebagian
P: - menganjurkan klien agar tetap
melakukan kompres hangat
- menganjurkan klien agar
tetap mengoleskan minyak
zaitun.
- menganjurkan klien agar
melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam.