Nama :

NIK :
Alamat :

BLANGKO MONITORING KJS

TAHUN 2021

Isilah dengan memberi tanda centang (v) pada pernyataan yang sesuai
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
A Penyandang Disabilitas
1.Mental Retardasi
2.Psikotik
3.Disabilitas fisik berat
4.Disabilitas mental
B Penyakit kronis
1.TBC
2.Stroke
3.kangker atau tumor ganas
4.Gagal ginjal
5.Paru-paru flek
6.Penyakit kronis lainya ditentukan oleh tenaga medis

C Belum dapat program perlindungan sosial kecuali bidang

kesehatan
D Berdomisili diwilayah Provinsi Jawa Tengah

SYARAT PENERIMA KJS

A Penerima langsung
1.Terdaftar dalan DTKS
2.Belum terdaftar DTKS,namun memenuhi kriteria
3.Berdomisili diwilayah Provinsi Jawa Tengah,(KTP,KK)
4.Tidak punya KTP menyertakan surat Keterangan Tidak
Mempunyai Kartu Identitas
B Penerima tidak langsung
1.Keluarga yang tinggal serumah dengan penerima
berdomisili di Provinsi Jawa Tengah (KTP,KK)
2.Keluarga yang tidak tinggal serumah
a.Berdomisili diwilayah Provinsi Jawa Tengah (KTP,KK)

b.Surat dari Kelurahan/Desa sebagai wali dari penerima KJS.

Kebumen,

Petugas
(..............................)