FOLLOW UP

LEMBAR FOLLOW UP DOKTER MUDA

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA: Suyanto UMUR: 43 tahun
INSTRUKSI DOKTER RUANGAN: Bougenville NOMOR MR: 58.60.87
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
S/ A/
- Kedua kaki dan kedua tangan belum bisa Tetraplegi
bergerak
- Nyeri pada leher hingga punggung belum P/
8 Maret 2019 berkurang O2 3 l/m nasal canule
Pukul 06.30 - Sesak (+)
- Demam naik turun IVFD NaCl 0,9% gtt 20/menit
- Perdarahan dari luka pada dahi tidak ada Ca gluconas 1 fls / 12 jam (1
O/ hari)
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis Inj. Methylprednisolon 2 x
TD: 120/80 mmHg RR: 24 x/mnt 125 mg
HR: 58 x/mnt T:37,1 0C
SpO2: 95% Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

Status Generalis
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Kepala: normochepal, VE (+) Paracetamol tab 3 x 500 mg
Mata:
Kontusio palpebra (+/+)
Rencana:
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-) -Konsul Sp.S

THT: Otore (-), Epistaksis (-) -Konsul Sp.THT-KL

-Konsul Sp.BM
Mulut: Sianosis (-), Perdarahan (-)
Leher: Terpasang cervical collar
Thorax:
I: Simetris
P: Nyeri tekan (-), FT (=)
P: Sonor, batas jantung normal
A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler

Abdomen:
I: Datar, Massa (-)
A: BU (+) Normal
P: Nyeri tekan (-), Orgaomegali (-)
P: Timpani

Ekstremitas:
Superior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Status Neurologis: Fungsi Motorik:
Meningeal Sign: Kaku kuduk: -
Brudzinsky: - Sup Inf
Kernig: - Gerak -/- -/-
Laseque: -
Kuat 0/0 0/0
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus -/- -/-
Klonus -/- -/-
CN I: Normal Trofi N/N N/N
CN II: RF -/- -/-
Tajam penglihatan: 6/60 ODS (bedside) RP -/- -/-
Lapang pandang: ODS normal
Pengenalan warna: ODS normal Fungsi Sensorik:
Funduskopi: Tidak dilakukan
Eksteroresp Sup Inf
CN III, IV, VI:
Raba Tetap Tetap
Ptosis: - Nistagmus: -
Strabismus: - Eksoftalmus: - Nyeri Tetap Tetap
Gerakan bola mata: Normal Panas Tetap Tetap
Pupil: Isokor (2 mm / 2mm)
Reflek cahaya: Langsung (+/+), Tidak langsung Propiosep Sup Inf
(+/+)
Posisi Tetap Tetap
CN V: Getar Tetap Tetap
Sensibilitas: Normal Tek. Dalam Tetap Tetap
Motorik:
N. Maseter : +/+
M. Temporalis : +/+ Fungsi Saraf Autonom:
Refleks kornea: (+/+) BAK: +
BAB: -
CN VII:
 Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Simetris
 Tertawa : Simetris
 Meringis : Simetris
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik: Normal

CN VIII:
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus :-

N. Vestibularis
 Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus :-

 CN IX, X:
Suara bindeng: -
Posisi uvula: Di tengah
Reflex muntah: Normal
Menelan: Normal
Sensorik lidah: Normal

CN XI:
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan
M. Trapezius : Tidak dilakukan

CN XII : Normal
PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA: Suyanto UMUR: 43 tahun
INSTRUKSI DOKTER RUANGAN: Bougenville NOMOR MR: 58.60.87
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
S/ A/
- Kedua kaki dan kedua tangan belum bisa Tetraplegi
bergerak
- Nyeri pada leher hingga punggung belum P/
9 Maret 2019 berkurang O2 2 l/m nasal canule
Pukul 06.30 - Sesak berkurang
- Demam naik turun IVFD NaCl 0,9% gtt 20/menit
Inj. Methylprednisolon 2 x
O/
Keadaan umum: Tampak sakit sedang 125 mg
Kesadaran: Compos mentis
TD: 110/80 mmHg RR: 22 x/mnt Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
HR: 57 x/mnt T:37,2 0C Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
SpO2: 96%
CaCO3 tab 3 x1
Status Generalis
Kepala: normochepal, VE (+)
Paracetamol tab 3 x 500 mg

Mata:
Kontusio palpebra (+/+) Rencana:
Konjungtiva anemis (-/-)
-Konsul Sp.S (+)
Sklera ikterik (-/-)
Rencana MRI Cervical
THT: Otore (-), Epistaksis (-)

Mulut: Sianosis (-), Perdarahan (-) -Konsul Sp.THT-KL (+)

Leher: Terpasang cervical collar
Tidak ada penatalaksanaan
Thorax:
I: Simetris khusus pada bidang THT
P: Nyeri tekan (-), FT (=)
P: Sonor, batas jantung normal
A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler -Konsul Sp.BM (+)

Abdomen:
Rencana Ro Cranium AP/Lat
I: Datar, Massa (-) Konsul setelah rawat jalan
A: BU (+) Normal
P: Nyeri tekan (-), Orgaomegali (-)
P: Timpani

Ekstremitas:
Superior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Status Neurologis: Fungsi Motorik:
Meningeal Sign: Kaku kuduk: -
Brudzinsky: - Sup Inf
Kernig: - Gerak -/- -/-
Laseque: -
Kuat 0/0 0/0
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus -/- -/-
Klonus -/- -/-
CN I: Normal Trofi N/N N/N
CN II: RF -/- -/-
Tajam penglihatan: 6/60 ODS (bedside) RP -/- -/-
Lapang pandang: ODS normal
Pengenalan warna: ODS normal Fungsi Sensorik:
Funduskopi: Tidak dilakukan
Eksteroresp Sup Inf
CN III, IV, VI:
Raba Tetap Tetap
Ptosis: - Nistagmus: -
Strabismus: - Eksoftalmus: - Nyeri Tetap Tetap
Gerakan bola mata: Normal Panas Tetap Tetap
Pupil: Isokor (2 mm / 2mm)
Reflek cahaya: Langsung (+/+), Tidak langsung Propiosep Sup Inf
(+/+)
Posisi Tetap Tetap
CN V: Getar Tetap Tetap
Sensibilitas: Normal Tek. Dalam Tetap Tetap
Motorik:
N. Maseter : +/+
M. Temporalis : +/+ Fungsi Saraf Autonom:
Refleks kornea: (+/+) BAK: +
BAB: -
CN VII:
 Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Simetris
 Tertawa : Simetris
 Meringis : Simetris
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik: Normal

CN VIII:
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus :-

N. Vestibularis
 Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus :-

 CN IX, X:
Suara bindeng: -
Posisi uvula: Di tengah
Reflex muntah: Normal
Menelan: Normal
Sensorik lidah: Normal

CN XI:
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan
M. Trapezius : Tidak dilakukan

CN XII : Normal
 PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA: Suyanto UMUR: 43 tahun
INSTRUKSI DOKTER RUANGAN: Bougenville NOMOR MR: 58.60.87
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
S/ A/
- Kedua kaki dan kedua tangan belum bisa Tetraplegi
bergerak
- Nyeri pada leher hingga punggung sedikit P/
11 Maret 2019 berkurang IVFD NaCl 0,9% gtt 20/menit
Pukul 06.30 - Sesak tidak ada
- Demam naik turun Inj. Methylprednisolon 2 x
125 mg
O/
Keadaan umum: Tampak sakit sedang Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Kesadaran: Compos mentis
TD: 110/60 mmHg RR: 20 x/mnt Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
HR: 61 x/mnt T:37,0 0C CaCO3 tab 3 x1
SpO2: 96%
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Status Generalis
Kepala: normochepal, VE (+)
Rencana:
Mata:
Kontusio palpebra (+/+) MRI Cervical
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)

THT: Otore (-), Epistaksis (-)

Mulut: Sianosis (-), Perdarahan (-)

Leher: Terpasang cervical collar

Thorax:
I: Simetris
P: Nyeri tekan (-), FT (=)
P: Sonor, batas jantung normal
A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler

Abdomen:
I: Datar, Massa (-)
A: BU (+) Normal
P: Nyeri tekan (-), Orgaomegali (-)
P: Timpani

Ekstremitas:
Superior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Status Neurologis: Fungsi Motorik:
Meningeal Sign: Kaku kuduk: -
Brudzinsky: - Sup Inf
Kernig: - Gerak -/- -/-
Laseque: -
Kuat 0/0 0/0
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus -/- -/-
Klonus -/- -/-
CN I: Normal Trofi N/N N/N
CN II: RF -/- -/-
Tajam penglihatan: 6/60 ODS (bedside) RP -/- -/-
Lapang pandang: ODS normal
Pengenalan warna: ODS normal Fungsi Sensorik:
Funduskopi: Tidak dilakukan
Eksteroresp Sup Inf
CN III, IV, VI:
Raba Tetap Tetap
Ptosis: - Nistagmus: -
Strabismus: - Eksoftalmus: - Nyeri Tetap Tetap
Gerakan bola mata: Normal Panas Tetap Tetap
Pupil: Isokor (2 mm / 2mm)
Reflek cahaya: Langsung (+/+), Tidak langsung Propiosep Sup Inf
(+/+)
Posisi Tetap Tetap
CN V: Getar Tetap Tetap
Sensibilitas: Normal Tek. Dalam Tetap Tetap
Motorik:
N. Maseter : +/+
M. Temporalis : +/+ Fungsi Saraf Autonom:
Refleks kornea: (+/+) BAK: +
BAB: -
CN VII:
 Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Simetris
 Tertawa : Simetris
 Meringis : Simetris
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik: Normal

CN VIII:
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus :-

N. Vestibularis
 Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus :-

 CN IX, X:
Suara bindeng: -
Posisi uvula: Di tengah
Reflex muntah: Normal
Menelan: Normal
Sensorik lidah: Normal

CN XI:
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan
M. Trapezius : Tidak dilakukan

CN XII : Normal
 PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA: Suyanto UMUR: 43 tahun
INSTRUKSI DOKTER RUANGAN: Bougenville NOMOR MR: 58.60.87
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
S/ A/
- Kedua kaki dan kedua tangan belum bisa Tetraplegi
bergerak
- Nyeri pada leher hingga punggung sedikit P/
12 Maret 2019 berkurang IVFD NaCl 0,9% gtt 20/menit
Pukul 06.30 - Demam mulai berkurang
Inj. Methylprednisolon 2 x
O/ 500 mg selama 3 hari, lanjut
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis tapering off (hari I)
TD: 90/60 mmHg RR: 20 x/mnt
HR: 63 x/mnt T:36,8 0C Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
SpO2: 96% Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Status Generalis CaCO3 tab 3 x1
Kepala: normochepal, VE (+)
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Mata:
Kontusio palpebra (+/+)
Konjungtiva anemis (-/-) Rencana:
Sklera ikterik (-/-)
MRI Cervical (+)
THT: Otore (-), Epistaksis (-) Hasil terlampir

Mulut: Sianosis (-), Perdarahan (-)

Leher: Terpasang cervical collar

Thorax:
I: Simetris
P: Nyeri tekan (-), FT (=)
P: Sonor, batas jantung normal
A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler

Abdomen:
I: Datar, Massa (-)
A: BU (+) Normal
P: Nyeri tekan (-), Orgaomegali (-)
P: Timpani

Ekstremitas:
Superior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Status Neurologis: Fungsi Motorik:
Meningeal Sign: Kaku kuduk: -
Brudzinsky: - Sup Inf
Kernig: - Gerak -/- -/-
Laseque: -
Kuat 0/0 0/0
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus -/- -/-
Klonus -/- -/-
CN I: Normal Trofi N/N N/N
CN II: RF -/- -/-
Tajam penglihatan: 6/60 ODS (bedside) RP -/- -/-
Lapang pandang: ODS normal
Pengenalan warna: ODS normal Fungsi Sensorik:
Funduskopi: Tidak dilakukan
Eksteroresp Sup Inf
CN III, IV, VI:
Raba Tetap Tetap
Ptosis: - Nistagmus: -
Strabismus: - Eksoftalmus: - Nyeri Tetap Tetap
Gerakan bola mata: Normal Panas Tetap Tetap
Pupil: Isokor (2 mm / 2mm)
Reflek cahaya: Langsung (+/+), Tidak langsung Propiosep Sup Inf
(+/+)
Posisi Tetap Tetap
CN V: Getar Tetap Tetap
Sensibilitas: Normal Tek. Dalam Tetap Tetap
Motorik:
N. Maseter : +/+
M. Temporalis : +/+ Fungsi Saraf Autonom:
Refleks kornea: (+/+) BAK: +
BAB: + Inkontinensia
CN VII:
 Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Simetris
 Tertawa : Simetris
 Meringis : Simetris
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik: Normal

CN VIII:
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus :-

N. Vestibularis
 Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus :-

 CN IX, X:
Suara bindeng: -
Posisi uvula: Di tengah
Reflex muntah: Normal
Menelan: Normal
Sensorik lidah: Normal

CN XI:
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan
M. Trapezius : Tidak dilakukan

CN XII : Normal
 PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA: Suyanto UMUR: 43 tahun
INSTRUKSI DOKTER RUANGAN: Bougenville NOMOR MR: 58.60.87
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
S/ A/
- Kedua kaki dan kedua tangan belum bisa Tetraplegi
bergerak
- Nyeri pada leher hingga punggung mulai P/
13 Maret 2019 berkurang IVFD NaCl 0,9% gtt 20/menit
Pukul 06.30 - Demam tidak ada
Inj. Methylprednisolon 2 x
O/ 500 mg selama 3 hari, lanjut
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis tapering off (hari II)
TD: 110/60 mmHg RR: 20 x/mnt
HR: 63 x/mnt T:36,6 0C Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
SpO2: 96% Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Status Generalis CaCO3 tab 3 x1
Kepala: normochepal, VE (+)
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Mata:
Kontusio palpebra (+/+)
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)

THT: Otore (-), Epistaksis (-)

Mulut: Sianosis (-), Perdarahan (-)

Leher: Terpasang cervical collar

Thorax:
I: Simetris
P: Nyeri tekan (-), FT (=)
P: Sonor, batas jantung normal
A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler

Abdomen:
I: Datar, Massa (-)
A: BU (+) Normal
P: Nyeri tekan (-), Orgaomegali (-)
P: Timpani

Ekstremitas:
Superior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Status Neurologis: Fungsi Motorik:
Meningeal Sign: Kaku kuduk: -
Brudzinsky: - Sup Inf
Kernig: - Gerak -/- -/-
Laseque: -
Kuat 0/0 0/0
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus -/- -/-
Klonus -/- -/-
CN I: Normal Trofi N/N N/N
CN II: RF -/- -/-
Tajam penglihatan: 6/60 ODS (bedside) RP -/- -/-
Lapang pandang: ODS normal
Pengenalan warna: ODS normal Fungsi Sensorik:
Funduskopi: Tidak dilakukan
Eksteroresp Sup Inf
CN III, IV, VI:
Raba Tetap Tetap
Ptosis: - Nistagmus: -
Strabismus: - Eksoftalmus: - Nyeri Tetap Tetap
Gerakan bola mata: Normal Panas Tetap Tetap
Pupil: Isokor (2 mm / 2mm)
Reflek cahaya: Langsung (+/+), Tidak langsung Propiosep Sup Inf
(+/+)
Posisi Tetap Tetap
CN V: Getar Tetap Tetap
Sensibilitas: Normal Tek. Dalam Tetap Tetap
Motorik:
N. Maseter : +/+
M. Temporalis : +/+ Fungsi Saraf Autonom:
Refleks kornea: (+/+) BAK: +
BAB: + Inkontinensia
CN VII:
 Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Simetris
 Tertawa : Simetris
 Meringis : Simetris
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik: Normal

CN VIII:
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus :-

N. Vestibularis
 Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus :-

 CN IX, X:
Suara bindeng: -
Posisi uvula: Di tengah
Reflex muntah: Normal
Menelan: Normal
Sensorik lidah: Normal

CN XI:
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan
M. Trapezius : Tidak dilakukan

CN XII : Normal
 PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA: Suyanto UMUR: 43 tahun
INSTRUKSI DOKTER RUANGAN: Bougenville NOMOR MR: 58.60.87
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
S/ A/
- Kedua kaki dan kedua tangan belum bisa Tetraplegi
bergerak
- Nyeri pada leher hingga punggung mulai P/
14 Maret 2019 berkurang IVFD RL gtt 10/menit
Pukul 06.30 - Demam tidak ada
Inj. Methylprednisolon 2 x
O/ 500 mg selama 3 hari, lanjut
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis tapering off (hari III)
TD: 100/60 mmHg RR: 20 x/mnt
HR: 66 x/mnt T:36,5 0C Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
SpO2: 98% Cefixime tab 2 x 200 mg
Status Generalis CaCO3 tab 3 x1
Kepala: normochepal, VE (+)
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Mata:
Kontusio palpebra (+/+)
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)

THT: Otore (-), Epistaksis (-)

Mulut: Sianosis (-), Perdarahan (-)

Leher: Terpasang cervical collar

Thorax:
I: Simetris
P: Nyeri tekan (-), FT (=)
P: Sonor, batas jantung normal
A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler

Abdomen:
I: Datar, Massa (-)
A: BU (+) Normal
P: Nyeri tekan (-), Orgaomegali (-)
P: Timpani

Ekstremitas:
Superior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior: oedema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Status Neurologis: Fungsi Motorik:
Meningeal Sign: Kaku kuduk: -
Brudzinsky: - Sup Inf
Kernig: - Gerak -/- -/-
Laseque: -
Kuat 0/0 0/0
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus -/- -/-
Klonus -/- -/-
CN I: Normal Trofi N/N N/N
CN II: RF -/- -/-
Tajam penglihatan: 6/60 ODS (bedside) RP -/- -/-
Lapang pandang: ODS normal
Pengenalan warna: ODS normal Fungsi Sensorik:
Funduskopi: Tidak dilakukan
Eksteroresp Sup Inf
CN III, IV, VI:
Raba Tetap Tetap
Ptosis: - Nistagmus: -
Strabismus: - Eksoftalmus: - Nyeri Tetap Tetap
Gerakan bola mata: Normal Panas Tetap Tetap
Pupil: Isokor (2 mm / 2mm)
Reflek cahaya: Langsung (+/+), Tidak langsung Propiosep Sup Inf
(+/+)
Posisi Tetap Tetap
CN V: Getar Tetap Tetap
Sensibilitas: Normal Tek. Dalam Tetap Tetap
Motorik:
N. Maseter : +/+
M. Temporalis : +/+ Fungsi Saraf Autonom:
Refleks kornea: (+/+) BAK: +
BAB: + Inkontinensia
CN VII:
 Inspeksi wajah sewaktu
 Diam : Simetris
 Tertawa : Simetris
 Meringis : Simetris
 Menutup mata : Normal
 Mengerutkan dahi : Normal
 Menutup mata kuat-kuat : Normal
 Menggembungkan pipi : Simetris
Sensorik: Normal

CN VIII:
N. Cochlearis
 Ketajaman pendengaran : Normal
 Tinitus :-

N. Vestibularis
 Test vertigo : Tidak dilakukan
 Nistagmus :-

 CN IX, X:
Suara bindeng: -
Posisi uvula: Di tengah
Reflex muntah: Normal
Menelan: Normal
Sensorik lidah: Normal

CN XI:
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan
M. Trapezius : Tidak dilakukan

CN XII : Normal