PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NUPTK (bila memiliki) : …………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Status Pegawai : …………………………………………………………………
Mapel/Bidang Studi Utama yang
Diampu : …………………………………………………………………
a. Jam Mengajar : …………………………………………………………………
b. Jumlah Rombel : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya benar-benar diusulkan oleh kepala sekolah tempat saya bertugas
untuk mengikuti Program Pemenuhan Guru Pembimbing Khusus pada Sekolah
Penyelenggara Pendidikan Inklusif.
2. Bahwa saya benar-benar belum pernah mengikuti pelatihan pendidikan inklusif,
pendidikan khusus atau sejenisnya.
3. Bahwa saya benar-benar memiliki fasilitas akses internet yang memadai dan
mampu mengoperasikan sistem teknologi informasi dengan baik.
4. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan sebagaimana tersebut di atas
adalah benar.
5. Apabila isian data dan pernyataan tersebut di atas ternyata tidak benar maka
saya akan bertanggung jawab terhadap segala konsekuensi yang ditimbulkan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Mengusulkan Yang Menyatakan

Kepala Sekolah Calon Peserta

METERAI
RP 6.000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)