FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi Prasmana

No. Identitas : 3211231231230001

Alamat : Komp Kembangan Blok B No.7a RT.01 RW.01, Meruya Timur,

Jakarta Barat

Telepon/Fax : +62-81234567810

Email : BudiPrasmana45@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama : BUDI PRASMANA

2. Alamat Domisili : Komp Kembangan Blok B No.7a
RT.01 RW.01, Meruya Timur,
Jakarta Barat

3. No. Telepon : +62-81234567810

4. Email : BudiPrasmana45@gmail.com

5. Nomor Identitas : 3211231231230001

(KTP/SIM/Paspor)
B. Data Keuangan Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

01.111.111.1-101.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: 2019
terakhir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Jakarta,

[rekatkan meterai
Rp 6.000,-

(BUDI PRASMANA)