POLRI DAERAH METRO JAYA

RESORT METRO JAKARTA SELATAN

POLSEK PASAR MINGGU
Jl. Raya Ragunan No.1 Pasar Minggu 1250

SURAT TANDA PENERIMAAN LAORAN

KEHILANGAN SURAT / BARANG
Nomor : B / 433 / I / 2020 / Polsek Psm

---- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan : -----------------------------------------------------------

Pada hari ini Kamis, Tanggal 18 Juni 2020, Jam : 13.30 WIB. Telah datang ke kantor kepolisian
sektor Pasar Minggu, seorang Laki-laki / Permpuan yang mengaku bernama :

Nama : LA ODE RIO

Tempat Tanggal Lahir : Haruo, 07-05-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : ---
Alamat : Dusun Telaga Rt. --/-- Kel. Piru Kec. Seram Bagian Barat Kab.
Seram Bagian Barat

Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang berupa :

- Kartu ATM Bank BNI No. Rek. 0288127440 atas nama Pelapor

Terjadi Pada Tanggal 17 Juni 2020, sekitar jam ------ Wib.-

Diantara Tercecer
Atas Kerugian Tersebut diatas
Alamat Tersebut diatas

------ sesuai dengan laporan polisi / pengaduan nomer : B / 433 / I / 2020 / Polsek Psm. Tanggal
18 Juni 2020.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- demikian
surat tanda penerimaan laporan / pengaduan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jakarta, 18 Juni 2020

A n. KAPOLSEK PASAR MINGGU

Tanda Tangan Pelapor KA SPKT UNIT “I”

LA ODE RIO D. HANDOYO

AIPTU NRP. 61050742
CATATATAN :
1.Surat keterangan ini bukan jaminan
mutlak terhadap tindakan hukum sewaktu-waktu.
2.Surat keterangan ini hanya berlaku sesuai peruntukannya.
3.Apabila tidak sesuai dengan peruntukannya, dinyatakan-
 cacat/batal demi Hukum.
4. Surat keterangan ini berlaku 14 hari.