CONTOH PENGISIAN SPD

Dicetak ke dalam kertas F4/Folio Polos sebanyak 2 lembar

Berangkat dari : Cantumkan Kota Domisili Berangkat Kota tujuan Pembekalan
(Tempat kedudukan) (Tatap Muka)
Ke : Kota Jambi atau
Pada tanggal : Cantumkan Tanggal Berangkat Kota tujuan Penempatan
Kepala Seksi/RS /Wahana
(Pembekalan Daring)
Setempel
Mintakan TTD pejabat Wajib di tulis tangan/
Basah
Dinkes diketik langsung
Kab/kota Nama Yang Tanda Tangan
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Kota Tujuan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : Tanggal Tiba tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Stempel Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Dinkes Kepala Seksi … Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Prop/
Kabupaten/
Kota Pejabat Pembuat Komitmen II
Mintakan TTD

Nama yang tanda tangan dr. Nurrahmiati, MKM

NIP NIP.197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :