I.

IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ………………. Pendidikan : ……………….

Umur : ………………. Pekerjaan : ……………….

Agama : ……………… Alamat : ……………….

Suku : ……………… Nomor Telpon : ………………

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram:

d. Type Keluarga:
 a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ………………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan: …………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

………………………………………………………………………………
g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: ………………………………

b) Penghasilan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c) Upaya lain:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll):

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan keandalannya:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 b) Riwayat penyakit keturunan:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….....................................
.........

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi Tindakan yang
N Keadaan (BCG/Polio/ telah
Nama Umur BB Masalah kesehatan
o. Kesehatan DPT/HB/Cam dilakukan
pak

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….

b) Type rumah: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………….

c) Kepemilikan: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….

d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ………………………………………

………………………………………………………………………….

e) Ventilasi/Jendela: ………………………………………………………
………………………………………………………………………….

f) Pemanfaatan ruangan: …………………………………………………

…………………………………………………………………………

g) Septic tank: ada/tidak …………… letak ………………………………

h) Sumber air minum: …………………………………………………….

..........................................................................................................
 i) Kamar mandi/WC: …………………………………………………….

j) Sampah: ……………………………………………………………….
................................................................................................................

.........................................................................................................
........................................................................................................
k) Kebersihan lingkungan: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………
.........................................................................................................
...........................................................................................................
l) Denah rumah: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
.........................................................................................................
.......................................................................................................
...........................................................................................................
.............................................................................................................
...........................................................................................................

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan: ………………………………………………………………
................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
b) Aturan/kesepakatan: …………………………………………………….
.............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
c) Kebersihan lingkungan: ………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
..
 d) Budaya: …………………………………………………………………
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
c. Mobilitas Geografis Keluarga: …………………………………………….....
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................................................................................................
.....................................................................................................................
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
................................................................................................................
.................................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
e. System Pendukung Keluarga
………………………………………………………………………………
..................................................................................................................
.................................................................................................................
...............................................................................................................
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:……………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga:
………………………………………………………………………………
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
...............................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................
................................................................................................................
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
........................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................................
........................................................................................................
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
…………………………………………………………………………
b) Akseptor: Ya …………… yang digunakan …………. lamanya ……..
c) Belum: Belum …………., alasannya: …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………….……………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: ………………………………………………….
……………………………………………………………………………
.............................................................................................................
...........................................................................................................
............................................................................................................
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
............................................................................................................

....................................................................................................................
 c. Respon keluarga terhadap stressor: ………………………………………
............................................................................................................
……………………………………………………………………………
............................................................................................................
...........................................................................................................
d. Strategi koping: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
............................................................................................................
............................................................................................................
e. Strategi adaptasi disfungsi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
.............................................................................................................
.........................................................................................................
...............................................................................................................
VII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: …………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
..............................................................................................................
.............................................................................................................
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
............................................................................................................
.............................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik
kepala

TTV

BB/TB

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Dada I I I
A A A
P P P
P P P
Abdomen I I I
A A A
P P P
p P P
Genetalia

Ekstremitas

ANALISA DATA
No. Tgl Data Problem Etiologi Tt
SKORING DAN PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Keperawatan : -------------
No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah 1
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman 2
o Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat 2
diubah :
o Mudah 2
o Sebagian 1
o Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah 1
o Tinggi
o Cukup 3
 o Rendah 2
1
4 Menonjol masalah 1
o Masalah berat, harus 2
segera ditangani
o Ada masalah, tapi tak 1
perlu segera ditangani
o Masalah tidak dirasakan
0
TOTAL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil penghitungan scoring, prioritas diagnosa adalah berdasarkan jumlah nilai
yang paling tinggi.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Keluarga dengan NANDA, NIC, NOC
Data Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Kode Diagnosis Kod Hasil Kod Intervensi
e e
Data
pendukung
masalah
keluarga
dengan
arthritis
 Keluarga 0008 Ketidakefektifa Keluarga Keluarga mampu
tidak 0 n manajemen mampu mengenal masalah
mampu kesehatan di mengenal psikososial dan
melakukan keluarga masalah perubahan gaya
perawatan tentang 5510 hidup
 Keluarga pengetahuan Pendidikan
tidak 1831 kesehatan kesehatan:pengajar
mampu dan perilaku an proses penyakit
menghinda sehat yang dialami
ri faktor 1802 Pengetahuan 5602
resiko : manajemen Pengajaran:proses
 Keluarga arthritis penyakit
tidak Dst
mengerti 1813 Pengetahuan dst
tentang :anjuran
arthritis, pengaturan
penyebab diet
dan tanda
gejala Pengetahuan
arthritis : regimen
 Keluarga pengobatan
tidak Keluarga Keluarga mampu
mengetahu mampu memutuskan untuk
i dampak memutuskan merawat anggota
arthritis untuk keluarga yang sakit,
 Tidak merawat, membantu diri
mampu meningkatka sendiri membangun
menyiapka 1606 n atau kekuatan,
n memperbaiki beradaptasi dengan
lingkungan kesehatan perubahan fungsi,
dengan Berpartisipas 5250 atau mencapai
baik 2022 i dalam fungsi yang lebih
seperti memutuskan 5270 tinggi:
lantai licin, perawatan dst Dukungan
peneranga kesehatan membuat keputusan
n kurang Dukungan
 Data yang Kesiapan emosional
mendukun caregiver dst
g arthritis : dalam
1. Nyeri perawatan
pada rumah
seluruh Dst
persend
ian
2. Pada
lutut
 kaki
terdapat
infeksi
(kemera
han,
teraba
hangat,
bengka
k dan
nyeri)
3. Tidak
mampu
melaku
kan
aktivita
s
sehari-
hari

IMPLEMENTASI
No Dx Kep Hari/Tgl/Waktu Tindakan Kep Respon Ttd & Nama
Terang
S:
O:

EVALUASI
No Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TT & Nama Terang
S:
O:
A:
P: