FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.DEVITA RIZQI 1 Nama NS.ALMIRA GANDHI, S.KEP
2 NIP 19850410 201101 2002 2 NIP 19870103 200803 2001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS NANGGALO 4 Jabatan PERAWAT PERTAMA
5 Unit Kerja PUSKESMAS NANGGALO PADANG 5 Unit Kerja PUSKESMAS NANGGALO PADANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.0167 15.03 900 Laporan 100 12 bln -
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.0063 0.1512 24 Laporan 100 12 bln -
3 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0.0025 0.005 2 Laporan 100 12 bln -
4 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.0021 0.021 10 Laporan 100 12 bln -
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.0031 0.062 20 Laporan 100 12 bln -
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 0.001 0.924 924 Laporan 100 12 bln -
7 Melakukan preseptorship dan mentorsip 0.002 0.002 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan pelayanan kontak sehat 600 Laporan 100 12 bln
9 Melakukan penjaringan IVA 12 Laporan 100 12 bln -
10 Melakukan penjaringan suspeck TB 12 Kegiatan 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

PPTK 12 Laporan 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 16.1952

Padang, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.DEVITA RIZQI NS.ALMIRA GANDHI, S.KEP

19850410 201101 2002 19870103 200803 2001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
I SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakuk
an
penyiap
an
bahan
pembin
aan
pelaksa
naan
setelah
penand
atangan
kontrak
konstruk
si dan
bahan
pembin
aan
pengen
dalian
pemanf
aatan
jalan
nasional
dan
bahan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 individu 15.03 900 Laporan 100 12 bln - 0.6012 36 Laporan 85 12 bln - 165.00

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

2 keluarga 0.1512 24 Laporan 100 12 bln - 0.2268 36 Laporan 85 12 bln - 311.00

Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

3 baru pada individu 0.005 2 Laporan 100 12 bln - 2.4 6 Laporan 85 12 bln - 461.00

4 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.021 10 Laporan 100 12 bln - 0.0126 6 Laporan 85 12 bln - 221.00

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 5.76 20 Laporan 100 12 bln - 0.0093 3 Laporan 85 12 bln - 176.00

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 0.924 924 Laporan 100 12 bln - 0.036 36 Laporan 85 12 bln - 164.90

7 Melakukan preseptorship dan mentorsip 0.002 1 Laporan 100 12 bln - 0.002 1 Laporan 85 12 bln - 261.00

8 Melaksanakan pelayanan kontak sehat 0 600 Laporan 100 12 bln - 0 600 Laporan 85 12 bln - 261.00

9 Melakukan penjaringan IVA 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 85 12 bln - 261.00

10 Melakukan penjaringan suspeck TB 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 36 Kegiatan 82 12 bln - 257.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 PPTK

(kreatifitas)
2

Nilai Capaian SKP

Padang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr.DEVITA RIZQI
19850410 201101 2002
 NILAI CAPAIAN SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

55.00 1 55 0 #VALUE! 4 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 165

103.67 1 103.666667 0 #VALUE! 150 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 311

153.67 1 153.666667 0 #VALUE! 300 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 461

73.67 1 73.6666667 0 #VALUE! 60 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 221

58.67 1 58.6666667 0 #VALUE! 15 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176

54.97 1 54.965368 0 #VALUE! 3.8961039 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 164.896103896

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

85.67 1 85.6666667 0 #VALUE! 300 82 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 458

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

84.63
(Baik)
10
esember 2020
Penilai,

A RIZQI
01101 2002
 0.0000 #VALUE! 165 165
165

0.0000 #VALUE! 311 311

311

0.0000 #VALUE! 461 461

461

0.0000 #VALUE! 221 221

221

0.0000 #VALUE! 176 176

176

0.0000 #VALUE! 164.8961 164.8961

164.8961

0 #VALUE! 261 261

261

0 #VALUE! 261 261

261

0 #VALUE! 261 261

261

0 #VALUE! 458 458

458

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.63 x 60% 50.78

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

50.78

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS NANGGALO BULAN : Januari s/d Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a NS.ALMIRA GANDHI, S.KEP

b.      N I P 19870103 200803 2001

9. DIBUAT TANGGAL, 29 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PERTAMA

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS NANGGALO PADANG

dr.DEVITA RIZQI
19850410 201101 2002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr.DEVITA RIZQI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19850410 201101 2002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS NANGGALO

NS.ALMIRA GANDHI, S.KEP
19870103 200803 2001
e.      Unit Organisasi PUSKESMAS NANGGALO PADANG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed

b.      N I P 19670219 200212 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IV b

dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed
19670219 200212 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DKK PADANG

e.      Unit Organisasi DKK PADANG

 RINCIAN PENILAIAN SKP AHLI PERTAMA

No Unsur Uraian AK KUANTITAS

1 Melakukan pengkajian keperawatan

1 Individu lanjutan pada individu 0.0025 900

2 Merumuskan diagnosis keperawatan

pada individu 0.002 900

3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan

dan masalah keperawatan 0.0022 900

Menyusun rencana tindakan

4 keperawatan pada individu
(merumuskan, menetapkan tindakan) 0.002 900

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan 0.002 900

6 Melakukan support kepatuhan terhadap

intervensi kesehatan pada individu 0.002 900

7 Melakukan pendidikan kesehatan pada

individu pasien 0.0025 900

8 Melakukan evaluasi tindakan

keperawatan pada individu 0.0015 900
TOTAL 0.0167

9 Melakukan pengkajian keperawatan

2 Keluarga lanjutan pada keluarga 0.0033 24

Menyusun rencana tindakan

### keperawatan pada keluarga
(merumuskan, menetapkan tindakan) 0.001 24

### Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada

keluarga dengan penyakit menular 0.002 24
TOTAL 0.0063

### Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada masyarakat 0.0007 0

### Melakukan intervensi keperawatan

spesifik yang kompleks di area jiwa 0.0028 0

### Melaksanakan case finding/deteksi

dini/penemuan kasus baru pada individu 0.0025 3

### Melakukan tindakan terapi

komplementer/ holistik 0.0029 0

### Melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan kebersihan diri 0.001 0
### Melakukan stimulasi tumbuh kembang
pada individu 0.0021 10

### Melakukan pendidikan kesehatan pada

kelompok 0.0031 20

### Melakukan terapi aktivitas kelompok

(TAK) stimulasi persepsi 0.0021 0

### Melakukan terapi aktivitas kelompok

(TAK) stimulasi sensorik 0.0039 0

### Melakukan pendidikan kesehatan pada

masyarakat 0.0035 0

### Melakukan pendokumentasian tindakan

keperawatan 0.001 924

###
Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 1
TOTAL 0.0276
TOTAL AK HARI AKTF ASKEP

2.25 1 BULAN 25 3

1.8 1 THN 75 12

1.98

1.8

1.8

1.8

2.25

1.35
15.03

0.0792 HARI AKTF ASKEP

0.024 1 BULAN 25 1

0.048 1 THN 12 2
0.1512

0.0075 0.0025

0 0.0021

0 0.0031
 0.021 0.001

0.062 0.002

0 0.0107

0.924

0.002
1.0165
TOTAL

75

900

TOTAL

25

24

TOTAL SKP 15.03

0.1512

1.0165

16.1977