FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.DEVITA RIZQI 1 Nama NURFITRA,A.Md.Kep
2 NIP 19850410 201101 2002 2 NIP 19870210 200901 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS NANGGALO 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
5 Unit Kerja PUSKESMAS NANGGALO PADANG 5 Unit Kerja PUSKESMAS NANGGALO PADANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.72 720 Laporan 100 12 bln -
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 0.072 36 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 4.3848 2,088 Laporan 100 12 bln -
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif Laporan
4 0.002 0.048 24 100 12 bln -

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 0.0912 48 Laporan 100 12 bln -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat Laporan
6 0.0106 1.908 180 100 12 bln -

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko Laporan
7 penularan infeksi 0.0029 0.696 240 100 12 bln -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas dan Laporan
8 anak 0.0227 0.5448 24 100 12 bln -

9 Melakukan perawatan luka 0.0063 3.402 540 Laporan 100 12 bln -

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 3.144 1572 Laporan 100 12 bln -
11 Melaksanakan pelayanan kontak sehat 600 Orang 100 12 bln
12 Melakukan penjaringan IVA 12 Pasien 100 12 bln -
13 Melakukan penjaringan suspeck TB 12 Pasien 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

JUMLAH ANGKA KREDIT 15.0108

Padang, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.DEVITA RIZQI NURFITRA,A.Md.Kep

19850410 201101 2002 19870210 200901 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.72 720 Laporan 100 12 bln - 0.036 36 Laporan 85 12 bln - 166.00

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.072 36 Laporan 100 12 bln - 0.072 36 Laporan 85 12 bln - 261.00

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

3 asuhan keperawatan 4.3848 2088 Laporan 100 12 bln - 2.4 6 Laporan 85 12 bln - 161.29

4 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka 0.048 24 Laporan 100 12 bln - 0.012 6 Laporan 85 12 bln - 186.00
melakukan upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana 5.76 48 Laporan 100 12 bln - 0.0057 3 Laporan 85 12 bln - 167.25

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1.908 180 Laporan 100 12 bln - 0.3816 36 Laporan 85 12 bln - 181.00
darurat

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.5448 24 Laporan 100 12 bln - 0.0227 1 Laporan 85 12 bln - 165.17
sederhana di area maternitas dan anak

8 Melakukan perawatan luka 3.402 540 Laporan 100 12 bln - 3.78 600 Laporan 85 12 bln - 272.11

9 Melakukan penjaringan IVA 0 12 Pasien 100 12 bln - 0 12 Pasien 85 12 bln - 261.00

10 Melakukan penjaringan suspeck TB 0 12 Pasien 100 12 bln - 0 36 Pasien 82 12 bln - 257.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 0

(kreatifitas)
2

Nilai Capaian SKP

Padang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr.DEVITA RIZQI
19850410 201101 2002
 NILAI CAPAIAN SKP

14

55.33

87.00

53.76

62.00

55.75

60.33

55.06

90.70

87.00

85.67

69.26
(Cukup)

esember 2020
Penilai,

A RIZQI
01101 2002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS NANGGALO BULAN : Januari s/d Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a NURFITRA,A.Md.Kep

b.      N I P 19870210 200901 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 29 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MAHIR

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS NANGGALO PADANG

dr.DEVITA RIZQI
19850410 201101 2002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr.DEVITA RIZQI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19850410 201101 2002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS NANGGALO

NURFITRA,A.Md.Kep
19870210 200901 2 003 e.      Unit Organisasi PUSKESMAS NANGGALO PADANG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed

b.      N I P 19670219 200212 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IV b

dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed
19670219 200212 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DKK PADANG

e.      Unit Organisasi DKK PADANG

 RINCIAN PENILAIAN SKP AHLI PERTAMA

No Unsur Uraian AK KUANTITAS

1 Melakukan pengkajian keperawatan

1 Individu lanjutan pada individu 0.0025 900

2 Merumuskan diagnosis keperawatan

pada individu 0.002 900

3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan

dan masalah keperawatan 0.0022 900

4 Menyusun rencana tindakan

keperawatan pada individu
(merumuskan, menetapkan tindakan) 0.002 900

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan 0.002 900

6 Melakukan support kepatuhan terhadap

intervensi kesehatan pada individu 0.002 900

7 Melakukan pendidikan kesehatan pada

individu pasien 0.0025 900

8 Melakukan evaluasi tindakan

keperawatan pada individu 0.0015 900
TOTAL 0.0167

9 Melakukan pengkajian keperawatan

2 Keluarga lanjutan pada keluarga 0.0033 24

### Menyusun rencana tindakan

keperawatan pada keluarga
(merumuskan, menetapkan tindakan) 0.001 24

### Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada

keluarga dengan penyakit menular 0.002 24
TOTAL 0.0063

### Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada masyarakat 0.0007 0

### Melakukan intervensi keperawatan

spesifik yang kompleks di area jiwa 0.0028 0

### Melaksanakan case finding/deteksi

dini/penemuan kasus baru pada individu 0.0025 3

### Melakukan tindakan terapi

komplementer/ holistik 0.0029 0
### Melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri 0.001 0

### Melakukan stimulasi tumbuh kembang

pada individu 0.0021 10

### Melakukan pendidikan kesehatan pada

kelompok 0.0031 20

### Melakukan terapi aktivitas kelompok

(TAK) stimulasi persepsi 0.0021 0

### Melakukan terapi aktivitas kelompok

(TAK) stimulasi sensorik 0.0039 0

### Melakukan pendidikan kesehatan pada

masyarakat 0.0035 0

### Melakukan pendokumentasian tindakan

keperawatan 0.001 924

###
Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 1
TOTAL 0.0276
TOTAL AK HARI AKTF ASKEP

2.25 1 BULAN 25 3

1.8 1 THN 75 12

1.98

1.8

1.8

1.8

2.25

1.35
15.03

0.0792 HARI AKTF ASKEP

0.024 1 BULAN 25 1

0.048 1 THN 12 2
0.1512

0.0075 0.0025

0 0.0021
 0 0.0031

0.021 0.001

0.062 0.002

0 0.0107

0.924

0.002
1.0165
TOTAL

75

900

TOTAL

25

24

TOTAL SKP 15.03

0.1512

1.0165

16.1977