Anda di halaman 1dari 19

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

- Nama : Tn.T

- Umur : 26 Tahun

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Pendidikan : SMA (tidak tamat)

- Pekerjaan : Buruh

- Alamat : Boyolali

- Status Perkawinan : Belum Menikah

- Masuk Rumah Sakit : 16 September 2010

- Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2010

II. Riwayat Psikiatri

a. Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis:

- Autoanamnesis pada tanggal 24 September 2010

- Alloanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2010

a. Ny. S, kakak kandung pasien, umur 32 tahun, pendidikan SD, pembantu


rumah tangga, tinggal serumah dengan pasien.

b. Keluhan Utama:

1
Mengamuk tanpa sebab

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis:

Pasien di bawa ke RSJD Surakarta olek kakak pertamanya, sejak kurang


lebih 1 minggu ini pasien sulit tidur, mengamuk, mondar-mandir, ngomong ngelantur
dan kadang-kadang telanjang. Pasien juga sering ngeluyur keluar rumah tidak pulang
dan dan kembali ke rumah dengan diantar tetangga atau orang desa lain.

Menurut Ny.S pasien dikenal sebagai anak yang pandai, pasien selalu
mendapat peringkat pertama sejak kelas 1 SD hingga lulus SMP dan kadang-kadang
mendapat beasiswa, pasien dikenal sebagai anak yang baik, rajin belajar, disiplin,
pasien aktiv sebagai pengajar ngaji di Mushola desa sejak kelas 1 SMP. Setelah lulus
SMP sebenarnya pasien tidak melanjutkan pendidikan karena faktor biaya, ayah
pasien yang sudah bertahun-tahun sakit-sakitan sudah tidak bekerja lagi sehingga
tidak dapat membiayai perekonomian keluarga. Sedangkan ibu pasien hanya sebagai
ibu rumah tangga, tetapi karena pasien dikenal sebagai anak yang pandai akhirnya pak
kepala desa menganjurkan keluarga pasien untuk melanjutkan pendidikan pasien ke
tingkat SMA pasien masuk ke SMA favorit di daerahnya.

Tahun 2001 saat kenaikan kelas ke kelas 2 SMA ayah pasien meninggal,
mulai saat itu pasien berhenti sekolah. Paman pasien yang bekerja di Jakarta
membawa pasien ke Jakarta yang memang sebelumnya paman pasien pernah
menjanjikan keluarga pasien untuk menyekolahkan pasien di Jakarta, tetapi setibanya
di Jakarta paman pasien tidak menepati janjinya untuk menyekolahkan tetapi malah
disuruh bekerja membantu usaha si paman yaitu memotong mengangkuti es balok
untuk dikirim ke warung-warung. Pasien bekerja di sana kurang lebih selama 7 bulan
setelah itu tiba-tiba pasien menghilang dan tidak pulang, 6 bulan kemudian pasien
kembali kerumah paman dengan keadaan yang buruk yaitu pasien berpenampilan
sangant kotor dan tidak memakai baju dan celana. Saat itu juga paman pasien

2
menghubungi kakak pasien untuk membawa pulang adiknya ke Jawa. Di desa pasien
sempat dibawa ke puskesmas oleh ibu pasien dan menurut Ny.S pasien dirujuk ke
RSJD Surakarta sekitar tahun 2002.

Setelah pulang dari RSJD Surakarta pasien bisa berkerja seperti sebelum
sakit, pasien bekerja sebagai pedagang es di desanya, kemudian pasien juga sempat
bekerja selama beberapa tahun berpindah-pindah di Semarang, Jakarta sebagai buruh
bangunan, Sumatra sebagai kuli angkut. Sepulangnya dari Sumatra pasien
mengutarakan keinginannya untuk menimba ilmu di pesantren, kemudian tahun 2005
pasien berangkat ke salah satu pesantren yang ada di Demak, selama hampir 1 tahun,
disana pasien bekerja dan belajar tentang Al-Qur’an dan kitab-kitab islam.

Tahun 2008 pasien kembali ke Jakarta karena paman pasien yang di Jakarta
meninggal dunia, pasien ke Jakarta membantu sepupunya untuk melanjutkan usaha
sang paman, untuk berjualan es balok. Di Jakarta pasien kembali menghilang selama
2 minggu dan seperti kejadian yang terdahulu pasien pulang dengan tidak
mengenahan baju dan celana. Ny.S kakak pasien kembali ke Jakarta untuk membawa
pulang adiknya, di bis pasien berperilaku aneh seperti menyalami semua orang yang
ditemuinya dan berkata-kata tentang perempuan-perempuan yang ada di bis. Tiba di
Boyolali pasien langsung di bawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 20 Mei 2009,
pasien dirawat selama 2 bulan sampai tanggal 29 juli 2009.

Pulang dari RSJD pasien kembali bekerja ke Jakarta selama beberapa bulan
dan kembali setelah kontrak kerja habis. Dan mulai berperilaku aneh sekitar awal
puasa, pasien sering ngelamun, tertawa sendiri, bicara sendiri.

Autoanamnesis:

Pasien mengaku bahwa dirinya dibawa ke RSJD Surakarta akibat sakit


depresi, menurut pasien sakit depresi akibat tekanan karena ayah meninggal dan tidak
bisa melanjutkan kuliah, pasien mengetahui bahwa sebelum dirinya di bawa ke RSJD

3
Surakarta dirinya sering melamun, ngamuk, dan ngeluyur ke rumah tetangga, pasien
mengatakan dirinya ke rumah tetangga karena mendengar bisikan yang mengatakan
bahwa dirumah tetangga terdapat banyak makanan.

Menurut pasien dulu dirinya adalah anak yang lumayan pandai selalu
mendapat peringkat 1, setelah ayah meninggal pasien tidak melanjutkan sekolah
karena ayah meninggal, kemudian pasien dibawa ke Jakarta karena paman berjanji
akan membiayai sekolah, sesampainya di Jakarta pasien kecewa dan menyesal tiada
arti karena paman tidak menepati janjinya. Menurut pasien sebenarnya paman adalah
orang yang baik tetapi salah jalan, pasien kemudian rajin puasa senin-kamis dan puasa
daud agar jalan hidupnya dipermudah. Setelah bekerja beberapa bulan pasien
mengaku dirinya ngeluyur karena dibawa oleh seseorang yang tidak diketahui pasien,
yang menurut dukun orang yang mengajak pasien pergi adalah kakek pasien yang
berumur ratusan tahun, pasien merasa dirinya dikendalikan oleh orang tersebut dan
mengajak pasien untuk masuk ke dunia gaib yaitu kerajaan prabu siliwangi, disana
pasien menjadi tentara prajurit prabu siliwangi untuk berperang melawan jin-jin dari
bangsa jahat untuk berebut kekuasaan, selama 6 bulan pasien menghilang kemudian
kembali ke alam nyata dan tidak berpakaian, ditengah perjalanan pasien bertemu
dengan anak paman yang kemudian membawa pasien pulang ke rumah paman.

Pasien juga mengaku bahwa dirinya punya kekuatan yang didapatkannya dari
mandi kembang 7 rupa, kekuatan itu bisa meringankan benda-benda yang
diangkatnya ketika menjadi kuli bangunan di Jakarta sehingga saat itu pasien menjadi
buruh kesayangan mandornya. Pasien juga kebal terhadap tenun hal ini terbukti pada
saat pasien ditenun oleh dukun kemudian tenun itu mental ke dukun sendiri, pasien
ditenun dukun karena pasien menyukai anak gadis dukun yang tidak direstui oleh
dukun, pasien juga pernah bekerja sebagai buruh pada sebuah restoran yang
pemiliknya mempunyai pesugihan dan pasien kebal terhadap pesugihan tersebut
karena mempunyai iman yang kuat.

4
Pasien pernah menjalankan ritual untuk memperoleh ilmu ‘Laduni’ ilmu ini
didapatkan pasien dengan meminum abu Al-Qur’an yang dibakar, kekuatan ilmu ini
menyebabkan apa yang dikatakan pasien dapat menjadi kenyataan sehingga pasien
harus menjaga perkataannya dan pasien juga mempunyai ‘perewangan’ yang kadang-
kadang mengendalikan mulutnya untuk berbicara. Pasien juga mempunyai ilmu
macan tutul, ilmu ini dapat membuat pasien menghilang dan mempunyai langkah
seribu. Ilmu ini didapatkan dari Ronggo Lawe yaitu sesepuh di desanya. Pasien
kadang-kadang mengadakan kontak batin dengan kyainya dengan menggunakan aji-
aji ‘ngrogo sukmo’ yaitu dapat memisahkan antara jiwa dan raga, pasien juga
mengaku dirinya bisa berkomunikasi dengan alien yang tersesat di bumi karena
kehabisan bahan bakar kemudian pasien membantu alien untuk mendapatkan bahan
bakar dengan memberikan informasi bahwa bahan bakar yang dibutuhkan oleh alien
berada di Negara Rusia.

Pasien mengaku bahwa dirinya pernah dirasuku arwah Gajah Mada, kejadian
itu bermula saat pasien melakukan ritual mandi air mani dan air zam-zam untuk
memanggil arwah Gajah Mada, gajah mada merasuki tubuh pasien untuk
mempersatukan RI menjadi 27 provinsi seperti dahulu kala, dan ingin memperbaiki
hubungan RI dengan Malaysia, Vietnam serta memperkuat hubungan dengan Papua
barat dan juga Aceh agar memisahkan diri dari kesatuan RI. Pasien juga bercita-cita
ingin menjadi raja yang dapat mengayomi masyarakat dan mengentaskan masyarakat
dari kemiskinan.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mondok di RSJD

Mondok pertama Tahun 2002

Mondok ke dua tahun 2009

5
Mondok ke tiga tahun 2010

Riwayat gangguan Medis

Riwayat cedera kepala : disangkal

Riwayat Kejang : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Opname : disangkal

2. Riwayat Medis Umum:

Riwayat Penyalahgunaan zat: disangkal

Riwayat alkohol : disangkal

c. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal

Ketika ibu pasien mengandung pasien tidak pernah sakit dan pasien lahir cukup
bulan lewat jalan lahir, BB 3000 gr, langsung menangis, ditolong oleh bidan.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien mendapat ASI sampai umur 2 tahun dan diberikan makanan tambahan
ketika pasien berumiur 6 bulan. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya
dan diasuh oleh orang tuanya dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup.
Pasien tidak pernah menderita sakit berat dan cidera kepala.

3. Masa anak pertengahan (3 tahun – 11 tahun)

6
Selama bersekolah di SD, nilai pasien selalu diatas rata-rata dan sering peringkat 1
dikelasnya sampai SMP, selalu naik kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang
baik oleh guru-gurunya dan teman-temanya disekolah.

Masa anak akhir

Pasien tinggal bersama keluarganya yaitu ibu kakak dan adiknya.

Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai jenjang SMA kelas 1, tidak melanjutkan karena


terhalang biaya.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh : Buruh bangunan, tukang angkut es, pedagang
es keliling, buruh kelapa sawit.

a. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

b. Agama

Pasien memeluk agama Islam dan dari keluarga Islam yang taat kepada agama
Islam. Pasien rutin mengerjakan sholat 5 waktu.

Aktivitas sosial

Pasien mempunyai teman yang banyak baik dilingkungan sekolahnya maupun


dilingkungan rumahnya. Tetapi sejak sakit pasien jarang kumpul dengan
tetangga karena menurut pasien orang-orang disekitarnya menganggap dirinya
gila.

7
c. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua orang
tuanya.

d. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum

e. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama dengan ibu, kakak kandung dan keponakannya.

f. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke dua dari 3 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang
menderita penyakit serupa.

g. pohon Keluarga

8
Keterangan gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar menunjukkan pasien

; tanda gambar menunjukka telah meninggal

----- : tingga serumah dengan pasien sebelum pasien dirawat di RSJD

Pasien adalah adalah kedua dari tiga bersaudara satu ayah (sudah meningal dan satu
ibu.

Time Table

P bekerja P. bekerja di Semarang,


di Jakarta Sumatra, Jakarta.

9
P. bakerja di
Jakarta

III. Pemerisaan Status Mental

(dilakukan tanggal 24 Oktober 2010 )

a. Ganbaran Umum

1. Penampilan: seorang laki-laki, 26 tahun, tampak sesuai umur, memakai kaos


biru, celana biru, menngunakan sandal jepit swallow biru, rambut rapi,
perawatan diri baik

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

b. Kesadaran:

1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

c. Pembicaraan:

1. Kuantitatif : Logorhea.

10
2. Kualitatif : volume normal, intonasi jelas.

d. Mood dan afek:

1. Mood : senang

2. Afek : meningkat

3. Kesesuaian : sesuai

e. Pikiran:

Bentuk pikiran : Dereisme

Isi Pikiran :

a. Waham Kebesaran (+), Waham magic (+), waham bizarre (+)

b. Arus pikiran : asosiasi baik

f. Persepsi:

1. Halusinasi pendengaran : tidak ditemukan

2. Halusinasi taktil : tidak ditemukan

3. Halusinansi penglihatan : tidak diitemukan

4. Ilusi : tidak ditemukan

5. Depersonalisasi : tidak ditemukan

6. Derealisasi : tidak ditemukan

g. Kesadaran dan kognisis:

1. Orientasi :

a. Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat dan orang


disektarnya.

11
b. Tempat : baik, pasien dapat menyebut dia sekarang di kota Solo, dan
berada di Rumah Sakit Jiwa.

c. Waktu : baik, pasien menyebutkan bahwa waktu pemeriksaan adalah


tahun 2010.

2. Daya Ingat:

a. Jangka Panjang : pasien dapat mengingat nama SD paasien bersekolah

b. Jangka Pendek : bisa menyebutkan makanan yang tadi pagi dia


makan.

c. Ingatan segera : baik, pasien bisa menyebutkan kembali kata “ bola,


bunga, botol “ yang disebutkan pemeriksa padanya.

3. Konsentrasi dan perhatian:

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat dan relative cepat saat dites dengan
seven serial test.

4. Kemampuan visuospasial:

Pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan jam yang
menunjukkan jam 9 tepat.

5. Pikiran abstrak:

Baik, saat ditanya apa arti peribahasa “ ada udang dibalik batu “, pasien dapat
menjawab dengan tepat.

6. Intelegensia dan kemampuan informasi:

Tidak terganggu, saat ditanya siapa nama presiden dan wakil presiden
Indonesia saat ini pasien dapat menjawab dengan tepat

7. Kemampuan menolong diri sendiri:

12
Baik, pasien dapat mandi, berpakaian dan makan sendiri.

h. Pengendalian Impuls

Tidak Terganggu, pasien dapat duduk dengan tenang.

i. Daya Nilai dan Tilikan:

1. Daya nilai sosial:

Tidak Terganggu.

2. Uji Daya Nilai:

Baik.

3. Penilaian Realita:

Terganggu.

4. Tilikan Diri:

Derajat 3.

IV. Taraf Dapat Dipercaya:

Secara keseluruhan informasi diatas dapat dipercaya.

V. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

a. Status Internus:

1. Kesan Umum : compos mentis, gizi cukup konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-).

13
2. Tanda Vital : Tensi: 120/90 mmHg, Nadi: 92x/ menit. Suhu: 36,4, Respirasi: 24x/
menit.

3. Kepala : dalam batas normal

 Telingga kiri : Penurunan pendengaran

4. Leher : dalam batas normal

5. Thorak : dalam batas normal

6. Abdomen : dalam batas normal

7. Ekstremitas : dalam batas normal

b. Status Neurologis:

- Fungsi Kesadaran : GCS E4V5M6

- Fungsi luhur : baik

- fungsi kognitif : dalam batas normal

- fungsi sensorik : N N

N N

- Fungsi motorik :

Kekuatan Tonus R. fisiologis R. patologis

5 5 N N + + - -

5 5 N N + + - -

- Nn. Cranialis: N III: , N XII: dalam batas normal

- Terdapat Parese N VII dextra

14
c. Laboratorium:

Hematologi:

1. Rutin:

- Hb : 12,9 g/dl

- Hematokrit: 39,0 %

- Lekosit : 7.000 u/ml

- Trombosit : 352.000 u/ml

- Eritrosit: 541 juta u/ml

VI. Ikhtisar penemuan Bermakna:

Seorang laki-laki 26 tahun, pendidikan terakhir SMA tidak tamat dengan keluhan
mengamuk.

Riwayat kehidupan pribadi, pasien dikenal sebagai anak yang menurut kepada
orang tuanya. Selama bersekolah di SD, SMP dan SMA, nilai pasien selalu diatas rata-
rata dan selalu naik kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang rajin, disiplin, baik oleh
guru-gurunya da teman-temanya disekolah.

Hasil pemeriksaaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, sesuai umur,


perawatan diri baik. Kesadaran kualitatif berubah. Dapat duduk dengan tenang selama
wawancara atau anamnesis dan menjawab spontan, relevan dan dengan intonasi jelas
logorhea. Mood senang, afek meningkat, kesesuaian: sesuai. Bentuk pikiran dereisme,
isi pikiran didapatkan waham magik, waham bizarre. dengan arus assosisi baik. Tidak

15
Didapatkan halusinasi pendengaran dan penglihatan. Kesadaran baik dan kognitif baik,
pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai sosial tidak terganggu dan uji daya
nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 3.

VII. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi
pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan
jiwa.

Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan


gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pemeriksaan laboratorium
tidak ditemukan tidak didapatkan adanya kelainan. Dan pada pemeriksaan status
neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai
penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis ganggua mental organic
(F00-09) dapat disingkirkan.

Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif
sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
(F10-F19) dapat disingkirkan.

Berdasarkan data-data yang telah tersebut diatas, maka sesuai dengan kriteria
PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I untuk pasien ini dengan: Skizoafektif tipe manic
(F 25.0)

Berdasarkan wawancara dengan anggota keluarga, dimana pasien mempunyai


perilaku baik, banyak teman, rajin belajar, dan sopan. Dengan demikian didapatkan
ciri kepribadian premorbid anankastik.

16
Aksis III: tidak ada diagnosis.

Pada aksis V: skala GAF saat ini 60-51 karena hendaya sedang dalam
kehidupannya

VIII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F25.0)

Aksis II : Ciri kepribadian anankastik

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah pendidikan

Aksis V : skala GAF 60-51

IX. Daftar Masalah:

a. Psikologis:

1. Gangguan perilaku

2. Gangguan pikiran (bentuk dan isi pikir)

3. Gangguan persepsi

4. Hilangnya fungsi peran sosial

5. Daya nilai realita yang terganggu

6. Tilikan diri buruk

X. Prognosis

17
Hal yang memperingan:

- Berobat ke instansi yang tepat

- Keluarga yang mendukung kesembuhan pasien

- Faktor pencetus jelas

Hal yang memperberat:

- Kondisi ekonomi keluarga

Qua ad Vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanasiam : dubia ad bonam

Qua ad fungsionam: dubia ad bonam

XI. Rencana Pengobatan Lengkap:

 Rujukan terapi ke dokter Spesialis neurologi

 Rujukan terapi ke dokter Spesialis THT

a. Psikofarmaka;

- Chlorpromazine 1x100 mg (malam hari)

- Risperidon 2x2mg

- Tryhexilphenidyl 2x2mg

b Nonpsikofarmaka:

Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

18
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobotan, efek
samping pengobatan.

- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.

- Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.

Psikoedukasi terhadap keluarga:

- Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien


sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan.

- Memberikan penjelasan kepada keluarga, sehingga dapat mendukung pasien


untuk bekerja sesuai keinginannya, yaitu menuntut ilmu di pesantren dan bekerja.

- Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien


dengan membawa pasien kontrol secara teratur dan memperhatikan pasien agar
minum obat secara teratur dan member dukungan agar pasien mempunyai
aktivitas yang positif.

19