TRANSAKSI PENERIMAAN KAS BLUD

TAHUN 2019

No Jenis Penerimaan Jan Feb Mar Juml TW I Apr Mei

1 Jasa Layanan
a. Kapitasi -
b. Non Kapitasi -
c. Jampersal -
d. Jamkesda -
e. Umum -
2 Hibah -
3 Kerjasama -
4 Lain-lain -
Jumlah - - - - - -

TRANSAKSI PENGELUARAN KAS BLUD

TAHUN 2018

No Jenis Pengeluaran Jan Feb Mar Juml TW I Apr Mei

A KEGIATAN OPERASIONAL
1 Pegawai -
2 Persediaan -
3 Jasa -
4 Pemeliharaan -
5 Langganan Daya dan Jasa -
6 Perjalanan Dinas -
7 Bunga -
8 Lain-lain -
Jumlah (A) - - - - - -

B KEGIATAN INVESTASI
1 Tanah -
2 Peralatan dan Mesin -
3 Gedung dan Bangunan -
4 Jalan dan jaringan -
5 Aset Tetap Lainnya -
6 Aset Lainnya -
Jumlah (B) - - - - - -

C PEMBIAYAAN
1 Setoran ke Kas Daerah - - - -
Jumlah (A+B+C) - - - - - -
Jun Juml TW II Juml SM-1 Jul Agust Sep Juml TW III Okt Nop Des

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -
D Kas di Bank
K Pendapatan ……….

Jun Juml TW I Juml SM-1 Jul Agust Sep Juml TW I Okt Nop Des

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Juml TW IV Juml SM-2 Jumlah 2019

- - -
- - -
- -
- - KREDIT Pendapatan
- -
- - -
- - -
- - -
- - - DEBIT Kas di Bank BLUD

Juml TW I Juml SM-2 Jumlah 2018

- - -
- - -
- - -
DEBIT Beban
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - - DEBIT Aset Tetap dan Aset
- - - Lainnya
- - -
- - -
- - -

- - - DEBIT Setoran ke Kasda

- - - KREDIT Kas di Bank
TRANSAKSI PENGELUARAN KAS APBD (LS dan UP)
TAHUN 2019
No Jenis Penerimaan Jan Feb Mar Apr
A KEGIATAN OPERASIONAL
1 Pegawai
2 Persediaan
3 Jasa
4 Pemeliharaan
5 Langganan Daya dan Jasa
6 Perjalanan Dinas
Jumlah (A) - - - -

B KEGIATAN INVESTASI
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan
4 Jalan dan jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
6 Aset Lainnya
Jumlah (B) - - - -
Jumlah Pengeluaran APBD LS dan UP - - - -
Mei Jun Juml SM-1 Jul Agust Sep Okt Nop Des Juml SM-2

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Jumlah 2019

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
TRANSAKSI PENERIMAAN BARANG
DARI DINAS KESEHATAN
Tahun 2019 dalam rupiah
Bahan ATK dan
No Bulan Obat BHP Jumlah
Kimia Cetakan

1 Januari -
2 Februari -
3 Maret -
4 April -
5 Mei -
6 Juni -
Jumlah SM 1 - - - - -
7 Juli -
8 Agustus -
9 September -
10 Oktober -
11 Nopember -
12 Desember -
Jumlah SM 2 - - - - -

Jumlah - - - - - KREDIT: Pendapatan APBD

DEBIT: Beban Persediaan
endapatan APBD
ban Persediaan
DATA PENYESUAIAN
PER 30 JUNI DAN 31 DESEMBER 2019

No Uraian 30-Jun-19 31-Dec-19 Jumlah

1 Kas di Bendahara Penerimaan

2 Piutang Layanan
a. Kapitasi
b. Non Kapitasi
c. Jampersal
d. Jamkesda
e. Umum
3 Persediaan
a. Obat
b. BHP
c. Bahan Kimia
d. ATK dan Cetakan
4 Beban Penyusutan -
5 Utang Usaha
6 Beban Yang Masih Harus Dibayar
a. Jasa Pelayanan
b. Langganan Daya dan Jasa
7 Kerugian Penurunan Nilai
a. Obat Kadaluwarsa -
b. Barang ATK/Cetak -

Akun Laporan Operasional menggambarkan jumlah 1 tahun

Keterangan
KERTAS KERJA LAPORAN KEUANGAN LRA/LAK/LPSAL
SEMESTER 1 TAHUN 2019 Sheet 1 Sheet 2

Neraca 31 Des 2018 Transaksi Kas BLUD Transaksi Kas APBD

No Nama Rekening
D K D K D
1 Kas dan Setara Kas
a. Kas di Bank - -
b. Kas di Bendahara Penerimaan - -
2 Piutang Layanan
a. Kapitasi
b. Non Kapitasi
c. Jampersal
d. Jamkesda
e. Umum
3 Persediaan
a. Obat
b. BHP
c. Bahan Kimia
d. ATK dan Cetakan
4 Aset Tidak Lancar
a. Tanah - -
b. Peralatan dan Mesin - -
c. Gedung dan Bangunan - -
d. Jalan dan jaringan - -
f. Aset Tetap Lainnya - -
g. Aset Lainnya - -
h. Akumulasi Penyusutan
5 Utang Usaha
6 Beban Yang Masih Harus Dibayar
a. Jasa Pelayanan
b. Langganan Daya dan Jasa
7 Ekuitas
a. Ekuitas Awal
b. Saldo Surplus/Defisit sd Periode Lalu
c. Saldo Surplus/Defisit Periode Berjalan
d. Setoran ke Kas Daerah -
8 Pendapatan Jasa Layanan
a. Kapitasi -
b. Non Kapitasi -
c. Jampersal -
d. Jamkesda -
e. Umum - -
9 Pendapatan Hibah -
10 Pendapatan Kerjasama -
11 Pendapatan APBD
12 Pendapatan Lain-lain -
13 Beban Pegawai - -
14 Beban Persediaan - -
15 Beban Jasa - -
16 Beban Pemeliharaan - -
17 Beban Langganan Daya dan Jasa - -
18 Beban Perjalanan Dinas - -
19 Beban Penyusutan
20 Kerugian Penurunan Nilai
Jumlah - - - - -
AK/LPSAL
Sheet 2 Sheet 3 Sheet 4

Transaksi Kas APBD Terima Brg DKK Penyesuaian Neraca Saldo LO SM 1/2019 Neraca 30 Juni 2019
K D K D K D K D K D

- -
- -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
-
- - -
- - -
-
-
-
-
- -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- -
- - - -
 - -
- -
- - - - -
- - - -
- -
- - - -
- -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -

Surplus LO -
Neraca 30 Juni 2019 LRA/LAK/LPSAL SM 1/2019
K D K

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Surplus LRA -
-
KERTAS KERJA LAPORAN KEUANGAN LRA/LAK/LPSAL
TAHUN 2019 Sheet 1 Sheet 2
Neraca 31 Des 2017 Transaksi Kas BLUD Transaksi Kas APBD
No Nama Rekening
D K D K D
1 Kas dan Setara Kas
a. Kas di Bank 5,045 - -
b. Kas di Bendahara Penerimaan 50 - 50
2 Piutang Layanan
a. Kapitasi 12,500
b. Non Kapitasi 4,500
c. Jampersal 500
d. Jamkesda 1,000
e. Umum
3 Persediaan
a. Obat 300
b. BHP 750
c. Bahan Kimia
d. ATK dan Cetakan 100
4 Aset Tidak Lancar
a. Tanah 10,000 - -
b. Peralatan dan Mesin 25,000 - -
c. Gedung dan Bangunan 15,000 - -
d. Jalan dan jaringan 2,000 - -
f. Aset Tetap Lainnya 1,000 - -
g. Aset Lainnya 1,200 - -
h. Akumulasi Penyusutan 1,250
5 Utang Usaha 1,000
6 Beban Yang Masih Harus Dibayar
a. Jasa Pelayanan 2,500
b. Langganan Daya dan Jasa 225
7 Ekuitas
a. Ekuitas Awal 66,570
b. Saldo Surplus/Defisit sd Periode Lalu 4,400
c. Saldo Surplus/Defisit Periode Berjalan 3,000
d. Setoran ke Kas Daerah -
8 Pendapatan Jasa Layanan
a. Kapitasi -
b. Non Kapitasi -
c. Jampersal -
d. Jamkesda -
e. Umum 50 -
9 Pendapatan Hibah -
10 Pendapatan Kerjasama -
11 Pendapatan APBD
12 Pendapatan Lain-lain -
13 Beban Pegawai - -
14 Beban Persediaan - -
15 Beban Jasa - -
16 Beban Pemeliharaan - -
17 Beban Langganan Daya dan Jasa - -
18 Beban Perjalanan Dinas - -
19 Beban Penyusutan
20 Kerugian Penurunan Nilai
Jumlah 78,945 78,945 50 50 -
AK/LPSAL
Sheet 2 Sheet 3 Sheet 4
Transaksi Kas APBD Terima Brg Dinkes Penyesuaian Neraca Saldo LO Th 2019 Neraca 31 Des 2019
K D K D K D K D K D

5,045 5,045
- -

- 12,500 - -
- 4,500 - -
- 500 - -
- 1,000 - -
- - - -

- 300 - -
- 750 - -
- - - -
- 100 - -

10,000 10,000
25,000 25,000
15,000 15,000
2,000 2,000
1,000 1,000
1,200 1,200
- 1,250
1,000 - -

2,500 - -
225 - -

66,570
4,400
3,000
- -

12,500 - (12,500) (12,500)

4,500 - (4,500) (4,500)
500 - (500) (500)
1,000 - (1,000) (1,000)
- - (50) (50)
- -
- -
- - - -
- -
 - -
- 1,150 1,000 150 150
- 2,500 (2,500) (2,500)
- -
0 225 (225) (225)
- -
- - -
- - -
- - - 23,375 23,375 56,670 56,670 (2,575) (18,550) 59,245

Surpl LO (15,975)
Neraca 31 Des 2019 LRA/LAK/LPSAL
K D K

-
-
-
-
-
-
1,250
-

-
-

66,570
7,400
(15,975)
-

-
-
-
-
(50)
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
59,245 - (50)
BLUD …………………..
LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN
TRIWULAN I TAHUN 2019

Dalam Rupiah
No Uraian Anggaran dalam Realisasi s/d TW Realisasi
DPA Lalu TW I
I PENDAPATAN
Jasa Layanan - -
Hibah - -
Kerjasama - -
Lan-lain Pendapatan BLUD Yang Sah - -
Jumlah Pendapatan - - -

II BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai - -
Belanja Barang dan Jasa - -
Belanja Bunga - -
Belanja Lain-lain - -
Jumlah Belanja Operasi - - -

BELANJA MODAL
Belanja Tanah - -
Belanja Peralatan dan Mesin - -
Belanja Gedung dan Bangunan - -
Belanja Jalan dan Jaringan - -
Belanja Aset Tetap Lainnya - -
Belanja Aset Lainnya - -
Jumlah Belanja Modal - - -
Jumlah Belanja - - -
Surplus/(Defisit) - - -

III PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
SiLPA tahun anggaran 2018 -
Divestasi - -
Penerimaan Pinjaman/Utang - -
Jumlah Penerimaan Pembiayaan - - -

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi - -
Pembayaran Pokok Pinjaman/Utang - -
Setoran ke Kas Daerah - -
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan - - -
 Pembiayaan Neto - - -
SILPA AKHIR PERIODE - - -

BLUD …………………..
LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN
TRIWULAN II TAHUN 2019

Dalam Rupiah
No Uraian Anggaran dalam Realisasi s/d TW Realisasi
DPA I TW II
I PENDAPATAN
Jasa Layanan - -
Hibah - -
Kerjasama - -
Lan-lain Pendapatan BLUD Yang Sah - -
Jumlah Pendapatan - - -

II BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai - -
Belanja Barang dan Jasa - -
Belanja Bunga - -
Belanja Lain-lain - -
Jumlah Belanja Operasi - - -

BELANJA MODAL
Belanja Tanah - -
Belanja Peralatan dan Mesin - -
Belanja Gedung dan Bangunan - -
Belanja Jalan dan Jaringan - -
Belanja Aset Tetap Lainnya - -
Belanja Aset Lainnya - -
Jumlah Belanja Modal - - -
Jumlah Belanja - - -
Surplus/(Defisit) - - -

III PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
SiLPA tahun anggaran 2018 -
Divestasi -
Penerimaan Pinjaman/Utang -
Jumlah Penerimaan Pembiayaan - - -

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi -
 Pembayaran Pokok Pinjaman/Utang -
Setoran ke Kas Daerah - -
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan - - -
Pembiayaan Neto - - -
SILPA AKHIR PERIODE - - -

BLUD …………………..
LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN
TRIWULAN III TAHUN 2019

Dalam Rupiah
No Uraian Anggaran dalam Realisasi s/d TW Realisasi TW III
DPA II
I PENDAPATAN
Jasa Layanan - -
Hibah - -
Kerjasama - -
Lan-lain Pendapatan BLUD Yang Sah - -
Jumlah Pendapatan - - -

II BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai - -
Belanja Barang dan Jasa - -
Belanja Bunga - -
Belanja Lain-lain - -
Jumlah Belanja Operasi - - -

BELANJA MODAL
Belanja Tanah - -
Belanja Peralatan dan Mesin - -
Belanja Gedung dan Bangunan - -
Belanja Jalan dan Jaringan - -
Belanja Aset Tetap Lainnya - -
Belanja Aset Lainnya - -
Jumlah Belanja Modal - - -
Jumlah Belanja - - -
Surplus/(Defisit) - - -

III PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
SiLPA tahun anggaran 2018 -
Divestasi - -
Penerimaan Pinjaman/Utang - -
Jumlah Penerimaan Pembiayaan - - -
 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi - -
Pembayaran Pokok Pinjaman/Utang - -
Setoran ke Kas Daerah - -
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan - - -
Pembiayaan Neto - - -
SILPA AKHIR PERIODE - - -

BLUD …………………..
LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN
TRIWULAN IV TAHUN 2019

Dalam Rupiah
No Uraian Anggaran dalam Realisasi s/d TW Realisasi
DPA III TW IV
I PENDAPATAN
Jasa Layanan - -
Hibah - -
Kerjasama - -
Lan-lain Pendapatan BLUD Yang Sah - -
Jumlah Pendapatan - - -

II BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai - -
Belanja Barang dan Jasa - -
Belanja Bunga - -
Belanja Lain-lain - -
Jumlah Belanja Operasi - - -

BELANJA MODAL
Belanja Tanah - -
Belanja Peralatan dan Mesin - -
Belanja Gedung dan Bangunan - -
Belanja Jalan dan Jaringan - -
Belanja Aset Tetap Lainnya - -
Belanja Aset Lainnya - -
Jumlah Belanja Modal - - -
Jumlah Belanja - - -
Surplus/(Defisit) - - -

III PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
SiLPA tahun anggaran 2018 -
Divestasi - -
Penerimaan Pinjaman/Utang - -
Jumlah Penerimaan Pembiayaan - - -

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi - -
Pembayaran Pokok Pinjaman/Utang - -
Setoran ke Kas Daerah - -
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan - - -
Pembiayaan Neto - - -
SILPA AKHIR PERIODE - - -
h Bertambah/Berkurang
Realisasi s/d TW
Rupiah %
I

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

#DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
 - - #DIV/0!
- - #DIV/0!

h Bertambah/Berkurang
Realisasi s/d TW
Rupiah %
II

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

#DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
 - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

h Bertambah/Berkurang
Realisasi s/d TW Rupiah %
III

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

#DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
 - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

h Bertambah/Berkurang
Realisasi s/d TW Rupiah %
IV

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

#DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
SEMESTER 1 TAHUN 2019 dalam rupiah
Semester 1 Tahun 2019
Realisasi
No Uraian Tahun 2018
Anggaran Realisasi %

1 PENDAPATAN
Jasa Layanan - #DIV/0!
Hibah - #DIV/0!
Kerjasama - #DIV/0!
Pendapatan APBD - #DIV/0!
Pendapatan Lain-lain - #DIV/0!
Jumlah Pendapatan - - #DIV/0! -
2 BELANJA
OPERASIONAL
Pegawai - #DIV/0!
Barang dan Jasa - #DIV/0!
Jumlah Belanja Operasional - - #DIV/0! -
MODAL
Tanah - #DIV/0!
Peralatan dan Mesin - #DIV/0!
Gedung dan Bangunan - #DIV/0!
Jalan dan jaringan - #DIV/0!
Aset Tetap Lainnya - #DIV/0!
Aset Lainnya - #DIV/0!
Jumlah Belanja Modal - - #DIV/0! -
Jumlah Belanja - - #DIV/0! -
3 SURPLUS/DEFISIT LRA - - #DIV/0! -

4 PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN #DIV/0!
Penggunaan SiLPA Tahun Lalu - #DIV/0!
PENGELUARAN PEMBIAYAAN #DIV/0!
Setoran ke Kas Daerah - #DIV/0!
Pembiayaan Netto - - #DIV/0! -
5 SiLPA/(SiKPA - - #DIV/0! -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN PERUBAHAN SISA ANGGARAN LEBIH
SEMESTER 1 TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian SM 1/2019 2018

1 Sisa Anggaran Lebih Awal -

 2 Penggunaan SAL (Setoran ke Kasda) -
3 Sub Total (1-2) - -
4 SURPLUS/DEFISIT LRA -
5 Sub Total (3+4) -
6 Koreksi pembukuan tahun sebelumnya -
7 Lain-lain -
8 Sisa Anggaran Lebih Akhir (5+6+7) - -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
NERACA
PER 30 JUNI 2019 DAN 31 DESEMBER 2018 dalam rupiah
No Uraian 30-Jun-19 31-Dec-18

ASET
ASET LANCAR
Kas dan Setara Kas - 5,095 (5,095)
Piutang Layanan - 18,500
Persediaan - 1,050
Jumlah Aset Lancar - 24,645
ASET TETAP
Tanah - -
Peralatan dan Mesin - 10,000
Gedung dan Bangunan - 25,000
Jalan dan jaringan - 15,000
Aset Tetap Lainnya - 2,000
- 52,000
Akumulasi Penyusutan - -
Nilai Buku Aset Tetap - 52,000
ASET LAINNYA - 1,000
TOTAL ASET - 77,645

KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
Utang Usaha - 1,250
Beban yg msh hrs dibayar - 2,500
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek - 3,750

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG - -

Jumlah Kewajiban - 3,750
EKUITAS
Ekuitas - 73,970
TOTAL KEWAJIBAN DAN EKUITAS - 77,720

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN OPERASIONAL
SEMESTER 1 TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian SM 1/2019 2018

1 KEGIATAN OPERASIONAL
PENDAPATAN
Pendapatan Jasa Layanan -
Pendapatan Hibah -
Pendapatan Kerjasama -
Pendapatan APBD -
Pendapatan Lain-lain -
Jumlah Pendapatan - -
BEBAN
Beban Pegawai -
Beban Persediaan -
Beban Jasa -
Beban Pemeliharaan -
Beban Langganan Daya dan Jasa -
Beban Perjalanan Dinas -
Beban Penyusutan -
Jumlah Beban - -
SURPLUS/DEFISIT OPERASIONAL - -
2 KEGIATAN NON OPERASIONAL
Kerugian Penurunan Nilai -
3 POS LUAR BIASA - -
Surplus/Defisit LO - -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN ARUS KAS
SEMESTER 1 TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian SM 1/2019 2018

1 ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI

Arus Masuk Kas
Pendapatan Jasa Layanan -
Pendapatan Hibah -
Pendapatan Kerjasama -
Pendapatan APBD -
Pendapatan Lain-lain -
Jumlah Arus Masuk Kas - -
Arus Keluar Kas
Belanja Pegawai -
Belanja Persediaan -
Belanja Jasa -
Belanja Pemeliharaan -
 Belanja Langganan Daya dan Jasa -
Belanja Perjalanan Dinas -
Jumlah Arus Keluar Kas - -
Arus Kas Bersih Operasi (1) - -
2 ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Masuk Kas - -
Arus Keluar Kas
Belanja
Tanah -
Peralatan dan Mesin -
Gedung dan Bangunan -
Jalan dan jaringan -
Aset Tetap Lainnya -
Aset Lainnya -
Jumlah Arus Keluar Kas - -
Arus Kas Bersih Investasi (2) - -
3 ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Masuk Kas - -
Arus Keluar Kas
Setoran ke Kas Daerah -
Arus Kas Bersih Pendanaan (3) - -
Jumlah Arus Kas Bersih (1+2+3) - -
Saldo Awal Kas dan Setara Kas -
Saldo Akhir Kas dan Setara Kas - -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
SEMESTER 1 TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian SM 1/2019 2018

1 SALDO AWAL -
2 PERUBAHAN
Surplus/Defisit LO -
Dampak kumulatif perubahan kebijakan
akuntansi dan kesalahan mendasar
Koreksi Nilai Persediaan -
Selisih Revaluasi Aset Tetap -
Lain-lain -
Setoran ke Kas Daerah -
Jumlah Perubahan Ekuitas - -
3 SALDO AKHIR -
RSUD/PUSKESMAS ………………………….
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
TAHUN 2019
Bab I Pendahuluan
Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan
Landasan Hukum Penyusunan Laporan Keuangan
Pendekatan Penyusunan Laporan Keuangan
Sistematika penyajian Catatan atas Laporan Keuangan
Bab II Ekonomi Makro
2.1. Ekonomi Makro
2.2. Kebijakan Keuangan
2.3. Indikator Pencapaian Kinerja Fiskal dan Moneter
2.4. Indikator Pencapaian Kinerja Program Entitas Pelapor
Bab III Ikhtisar Pencapaian Kinerja Fiskal dan Moneter
3.1. Ikhtisar Realisasi Pencapaian Sasaran Kinerja Fiskal dan
Moneter
3.2. Faktor Pendukung dan Penghambat Pencapaian Kinerja
Bab IV Ikhtisar pencapaian kinerja program entitas pelapor
4.1. Ikhtisar realisasi pencapaian sasaran kinerja program
entitas pelapor
4.2. Faktor Pendukung dan Penghambat Pencapaian Kinerja

Bab V Kebijakan Akuntansi

5.1. Entitas pelaporan
5.2. Basis Akuntansi yang Mendasari Penyusunan Laporan
Keuangan
5.3 Basis pengukuran yang Mendasari Penyusunan
Laporan Keuangan
5.4. Kebijakan Akuntansi yang Berkaitan dengan Rekening-
rekening Akuntansi
Bab VI Penjelasan Rekening-rekening Laporan Keuangan
6.1 Rincian dan Penjelasan Masing-masing Rekening
Laporan Keuangan
6.1.1 Pendapatan
6.1.2 Belanja
6.1.3 Pembiayaan
6.1.4 Aset
6.1.5 Kewajiban
6.1.6 Ekuitas Dana
6.1.7 Komponen-komponen Arus kas
6.2. Pengungkapan atas Pos-pos Aset dan Kewajiban yang
Timbul Sehubungan dengan Penerapan Basis Akrual atas
Pendapatan dan Belanja dan Rekonsiliasinya dengan
Penerapan Basis Kas, untuk Entitas Pelaporan yang
Menggunakan Akuntansi Berbasis Akrual Penuh.
Bab VII Penjelasan atas Informasi non Keuangan
Bab VIII Penutup
 6.1.6 Ekuitas Dana
6.1.7 Komponen-komponen Arus kas
6.2. Pengungkapan atas Pos-pos Aset dan Kewajiban yang
Timbul Sehubungan dengan Penerapan Basis Akrual atas
Pendapatan dan Belanja dan Rekonsiliasinya dengan
Penerapan Basis Kas, untuk Entitas Pelaporan yang
Menggunakan Akuntansi Berbasis Akrual Penuh.
Bab VII Penjelasan atas Informasi non Keuangan
Bab VIII Penutup
Lampiran

RASIO KEUANGAN
SEMESTER 1/2019
No Nama Rasio Satuan Nilai
1 Likuiditas
a. Rasio Kas % #DIV/0! Kas dan Setara Kas/Kewajiban Jangka Pen
b. Rasio Cepat % #DIV/0! (Aset lancar - Persediaan)/Kewajiban Jan
c. Rasio Lancar % #DIV/0! Aset lancar/Kewajiban Jangka Pendek

2 Solvabilitas
a. Kewajiban thd Aset % #DIV/0! Jelas
b. Kewajiban thd Ekuitas % #DIV/0! Jelas

3 Aktivitas
a. Perputaran Aset kali #DIV/0! Pendapatan BLUD/Aset
b. Perputaran Piutang kali #DIV/0! Pendapatan Jasa Layanan/Piutang
c. Perputaran Persediaan kali #DIV/0! Beban Persediaan/Persediaan

4 Rentabilitas
a. Pengembalian Aset % #DIV/0! Surplus LO/Aset
b. Pengembalian Ekuitas % #DIV/0! Surplus LO/Ekuitas
c. Marjin surplus % #DIV/0! Surplus LO/Pendapatan BLUD
-
#REF!
 ara Kas/Kewajiban Jangka Pendek
r - Persediaan)/Kewajiban Jangka Pendek
/Kewajiban Jangka Pendek

n BLUD/Aset
n Jasa Layanan/Piutang
ediaan/Persediaan

Pendapatan BLUD
RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
TAHUN 2019 dalam rupiah
Tahun 2019
Realisasi
No Uraian Tahun 2018
Anggaran Realisasi %

1 PENDAPATAN
Jasa Layanan (50) #DIV/0!
Hibah - #DIV/0!
Kerjasama - #DIV/0!
Pendapatan APBD - #DIV/0!
Pendapatan Lain-lain - #DIV/0!
Jumlah Pendapatan - (50) #DIV/0! -
2 BELANJA
OPERASIONAL
Pegawai - #DIV/0!
Barang dan Jasa - #DIV/0!
Jumlah Belanja Operasional - - #DIV/0! -
MODAL
Tanah - #DIV/0!
Peralatan dan Mesin - #DIV/0!
Gedung dan Bangunan - #DIV/0!
Jalan dan jaringan - #DIV/0!
Aset Tetap Lainnya - #DIV/0!
Aset Lainnya - #DIV/0!
Jumlah Belanja Modal - - #DIV/0! -
Jumlah Belanja - - #DIV/0! -
3 SURPLUS/DEFISIT LRA - (50) #DIV/0! -

4 PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN #DIV/0!
SiLPA Tahun Lalu - #DIV/0!
PENGELUARAN PEMBIAYAAN #DIV/0!
Setoran ke Kas Daerah - #DIV/0!
Pembiayaan Netto - - #DIV/0! - -
5 SiLPA - (50) #DIV/0! -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN PERUBAHAN SISA ANGGARAN LEBIH
TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian 2019 2018

1 Sisa Anggaran Lebih Awal -

 2 Penggunaan SAL -
3 Sub Total (1-2) - -
4 SURPLUS/DEFISIT LRA (50)
5 Sub Total (3+4) (50) -
6 Koreksi pembukuan tahun sebelumnya -
7 Lain-lain -
8 Sisa Anggaran Lebih Akhir (5+6+7) (50) -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
NERACA
PER 31 DESEMBER 2019 DAN 31 DESEMBER 2018 dalam rupiah
No Uraian 31-Dec-19 31-Dec-18

ASET
ASET LANCAR
Kas dan Setara Kas 5,045 5,095
Piutang Layanan - 18,500
Persediaan - 1,050
Jumlah Aset Lancar 5,045 24,645
ASET TETAP
Tanah 10,000 -
Peralatan dan Mesin 25,000 10,000
Gedung dan Bangunan 15,000 25,000
Jalan dan jaringan 2,000 15,000
Aset Tetap Lainnya 1,000 2,000
53,000 52,000
Akumulasi Penyusutan (1,250) -
Nilai Buku Aset Tetap 51,750 52,000
ASET LAINNYA 1,200 1,000
TOTAL ASET 57,995 77,645

KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
Utang Usaha - 1,250
Beban yg msh hrs dibayar - 2,500
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek - 3,750

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG - -

Jumlah Kewajiban - 3,750
EKUITAS
Ekuitas 57,995 73,970
TOTAL KEWAJIBAN DAN EKUITAS 57,995 77,720

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN OPERASIONAL
TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian 2019 2018

1 KEGIATAN OPERASIONAL
PENDAPATAN
Pendapatan Jasa Layanan (18,550)
Pendapatan Hibah -
Pendapatan Kerjasama -
Pendapatan APBD -
Pendapatan Lain-lain -
Jumlah Pendapatan (18,550) -
BEBAN
Beban Pegawai -
Beban Persediaan 150
Beban Jasa (2,500)
Beban Pemeliharaan -
Beban Langganan Daya dan Jasa (225)
Beban Perjalanan Dinas -
Beban Penyusutan -
Jumlah Beban (2,575) -
SURPLUS/DEFISIT OPERASIONAL (15,975) -
2 KEGIATAN NON OPERASIONAL
Kerugian Penurunan Nilai -
3 POS LUAR BIASA - -
Surplus/Defisit LO (15,975) -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN ARUS KAS
TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian 2019 2018

1 ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI

Arus Masuk Kas
Pendapatan Jasa Layanan (50)
Pendapatan Hibah -
Pendapatan Kerjasama -
Pendapatan APBD -
Pendapatan Lain-lain -
Jumlah Arus Masuk Kas (50) -
Arus Keluar Kas
Belanja Pegawai -
Belanja Persediaan -
Belanja Jasa -
Belanja Pemeliharaan -
 Belanja Langganan Daya dan Jasa -
Belanja Perjalanan Dinas -
Jumlah Arus Keluar Kas - -
Arus Kas Bersih Operasi (1) (50) -
2 ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Masuk Kas - -
Arus Keluar Kas
Belanja
Tanah -
Peralatan dan Mesin -
Gedung dan Bangunan -
Jalan dan jaringan -
Aset Tetap Lainnya -
Aset Lainnya -
Jumlah Arus Keluar Kas - -
Arus Kas Bersih Investasi (2) - -
3 ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
Arus Masuk Kas - -
Arus Keluar Kas
Setoran ke Kas Daerah -
Arus Kas Bersih Pendanaan (3) - -
Jumlah Arus Kas Bersih (1+2+3) (50) -
Saldo Awal Kas dan Setara Kas -
Saldo Akhir Kas dan Setara Kas (50) -

RSUD/PUSKESMAS ………………………….
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
TAHUN 2019 dalam rupiah
No Uraian 2019 2018

1 SALDO AWAL 73,970

2 PERUBAHAN
Surplus/Defisit LO (15,975)
Dampak kumulatif perubahan kebijakan
akuntansi dan kesalahan mendasar
Koreksi Nilai Persediaan -
Selisih Revaluasi Aset Tetap -
Lain-lain -
Setoran ke Kas Daerah -
Jumlah Perubahan Ekuitas (15,975) -
3 SALDO AKHIR 57,995
RSUD/PUSKESMAS ………………………….
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
TAHUN 2019
Bab I Pendahuluan
Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan
Landasan Hukum Penyusunan Laporan Keuangan
Pendekatan Penyusunan Laporan Keuangan
Sistematika penyajian Catatan atas Laporan Keuangan
Bab II Ekonomi Makro
2.1. Ekonomi Makro
2.2. Kebijakan Keuangan
2.3. Indikator Pencapaian Kinerja Fiskal dan Moneter
2.4. Indikator Pencapaian Kinerja Program Entitas Pelapor
Bab III Ikhtisar Pencapaian Kinerja Fiskal dan Moneter
3.1. Ikhtisar Realisasi Pencapaian Sasaran Kinerja Fiskal dan
Moneter
3.2. Faktor Pendukung dan Penghambat Pencapaian Kinerja
Bab IV Ikhtisar pencapaian kinerja program entitas pelapor
4.1. Ikhtisar realisasi pencapaian sasaran kinerja program
entitas pelapor
4.2. Faktor Pendukung dan Penghambat Pencapaian Kinerja

Bab V Kebijakan Akuntansi

5.1. Entitas pelaporan
5.2. Basis Akuntansi yang Mendasari Penyusunan Laporan
Keuangan
5.3 Basis pengukuran yang Mendasari Penyusunan
Laporan Keuangan
5.4. Kebijakan Akuntansi yang Berkaitan dengan
Rekening-rekening Akuntansi
Bab VI Penjelasan Rekening-rekening Laporan Keuangan
6.1 Rincian dan Penjelasan Masing-masing Rekening
Laporan Keuangan
6.1.1 Pendapatan
6.1.2 Belanja
6.1.3 Pembiayaan
6.1.4 Aset
6.1.5 Kewajiban
6.1.6 Ekuitas Dana
6.1.7 Komponen-komponen Arus kas
6.2. Pengungkapan atas Pos-pos Aset dan Kewajiban yang
Timbul Sehubungan dengan Penerapan Basis Akrual atas
Pendapatan dan Belanja dan Rekonsiliasinya dengan
Penerapan Basis Kas, untuk Entitas Pelaporan yang
Menggunakan Akuntansi Berbasis Akrual Penuh.
Bab VII Penjelasan atas Informasi non Keuangan
Bab VIII Penutup
 6.1.6 Ekuitas Dana
6.1.7 Komponen-komponen Arus kas
6.2. Pengungkapan atas Pos-pos Aset dan Kewajiban yang
Timbul Sehubungan dengan Penerapan Basis Akrual atas
Pendapatan dan Belanja dan Rekonsiliasinya dengan
Penerapan Basis Kas, untuk Entitas Pelaporan yang
Menggunakan Akuntansi Berbasis Akrual Penuh.
Bab VII Penjelasan atas Informasi non Keuangan
Bab VIII Penutup
Lampiran

RASIO KEUANGAN
SEMESTER 1/2019
No Nama Rasio Satuan Nilai
1 Likuiditas
a. Rasio Kas % #DIV/0! Kas dan Setara Kas/Kewajiban Jangka Pen
b. Rasio Cepat % #DIV/0! (Aset lancar - Persediaan)/Kewajiban Jang
c. Rasio Lancar % #DIV/0! Aset lancar/Kewajiban Jangka Pendek

2 Solvabilitas
a. Kewajiban thd Aset % - Jelas
b. Kewajiban thd Ekuitas % - Jelas

3 Aktivitas
a. Perputaran Aset kali (0.32) Pendapatan BLUD/Aset
b. Perputaran Piutang kali #DIV/0! Pendapatan Jasa Layanan/Piutang
c. Perputaran Persediaan kali #DIV/0! Beban Persediaan/Persediaan

4 Rentabilitas
a. Pengembalian Aset % (27.55) Surplus LO/Aset
b. Pengembalian Ekuitas % (27.55) Surplus LO/Ekuitas
c. Marjin surplus % 86.12 Surplus LO/Pendapatan BLUD
#REF!
s/Kewajiban Jangka Pendek
ediaan)/Kewajiban Jangka Pendek
iban Jangka Pendek

Layanan/Piutang
/Persediaan

patan BLUD