Tugas Individu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS
DI RUANG LAVENDER LAMA RSUD Dr. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Disusun untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun Oleh:
Esti Mulyani
NIM. I1B018115

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R
DENGAN DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS
DI RUANG LAVENDER LAMA RSUD Dr. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

I. Pengkajian
A. Identitas
Nama : Tn. R Alamat : Sinduraja Rt.03 Rw.03
Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Tanggal lahir : 03-04-1974 Status Perkawinan : Kawin
Usia : 45 tahun No. RM : 00745109
Pekerjaan : Dagang Diagnosa Medis : Febris, DM, Ulkus pedis
Pendidikan terakhir : SD Tgl/jam Pengkajian : 29/04/2019 jam 14.30
Tanggal masuk RS : 26/04/2019 wib

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ada luka di telapak kaki kanan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS pada tanggal 25 April 2019 pukul 22.00 WIB dengan keluhan
demam 6 hari, mual tapi tidak muntah, tidak nafsu makan. Pada saat masuk IGD TD:
130/80 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,5°C, GDS: 154. Pada saat
pengkajian pada tanggal 29 April 2019 jam 14.30 WIB pasien mengatakan nyeri pada
telapak kaki kanan dan penis. Pasien mengatakan ada luka lecet di sekeliling penis,
perih dan ada luka menghitam di telapak kaki kanan. Kaki terasa baal dan nyeri saat
berjalan. Luka di telapak kaki kanan sudah 1 bulan dan baru 1 minggu dirawat oleh
mantri desa.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes mellitus sudah 3 tahun dan tidak
terkontrol. Tidak ada riwayat darah tinggi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan Ibu pasien meninggal karena penyakit hipertensi. Tidak ada
pasien yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
 Genogram

hipertensi

Tn. R dg DM

Keterangan:
: perempuan

: laki-laki

: perempuan meninggal

: Pasien

---------- : tinggal serumah

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Persepsi kesehatan & pola manajemen kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, sebelum sakit
dan dirawat di rumah sakit klien mengetahui mempunyai
diabetes melitus dan minum obat untuk mengontrol gula
darahnya. Klien jarang sekali mengunjungi fasilitas kesehatan
hanya sesekali jika sakit ringan pasien berobat ke mantra desa.
Setelah sakit : Pasien mengatakan bahwa akan mengikuti semua perawatan dan
pengobatan yang akan diberikan oleh Rumah Sakit untuk
menunjang kesehatan pasien.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Makan 2x sehari dengan komposisi nasi, sayur, ikan atau tahu
tempe dan jarang makan daging. Minum air putih 5-7 gelas per
hari.
Setelah sakit : Pasien makan melalui mulut berupa diit yang disediakan RS. Diit
DM berupa nasi, sayur dan lauk-pauk diberikan 3x sehari, habis
1/3 porsi, snack diberikan 2x di sela-sela diit siang dan diit sore
 namun tidak habis. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan
sedikit mual.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari dengan konsistensi padat lunak, BAK 4-5 kali per
hari dengan warna kuning.
Setelah sakit : Pasien mengatakan sejak di RS BAB lancar 1x sehari dengan
konsistensi lunak dan warna kuning.
4. Pola Aktivitas Kegiatan
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai pedagang mainan anak sekolahan. Pasien
tinggal dengan istri dan kedua putranya yang berumur 22 tahun dan
8 tahun.
Setelah sakit : Pasien tidak mampu beraktivitas seperti biasa selama sakit. Pasien
merasa kesakitan saat berjalan.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan disuapi 2
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 1 = Tergantung orang lain
2
2 = Mandiri
3. Perawatan 1 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 2 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 2
bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 1 = Tergantung orang lain
2 = Sebagian dibantu orang lain 3
3 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
air besar (Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa
2
hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 3
2 = Mandiri
Skor Indeks Barthel 23

Intepretasi hasil:
20 : Mandiri
 12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
5. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan istirahat tidur 6-8 jam sehari, begadang
dimalam hari.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tetap dapat tidur walaupun kadang terbangun
karena kesakitan tetapi dapat tertidur kembali.
6. Pola Persepsi-Kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pendengaran, penglihatan dan bicara normal.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian mata dan
telinganya. Pasien mampu mengenali orang, ruang dan waktu
dengan baik.
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan, pasien adalah seorang Ayah yang baik,
pasien berinteraksi sosial secara baik di keluarga dan
lingkungannya. Pasien saat sakit merasa tidak berguna bagi
keluarganya.
Setelah sakit : Pasien selalu berdoa dan berserah diri terhadap kondisinya saat
ini.
8. Pola Peran Hubungan
Pasien mempunyai 2 orang anak laki-laki dan istri. Pasien mempunyai hubungan
yang baik dengan anggota keluarga yang lain. Pasien dibawa ke RS merupakan
keputusan dari pihak keluarganya.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien adalah seorang suami dan seorang ayah. Pasien mengatakan sakit di daerah
penis seperti luka lecet/kulit mengeluas.
10. Pola Koping-Toleransi Stres
Pasien mengatakan jika terdapat masalah diselesaikan dengan berdiskusi bersama
keluarganya. Pasien terlihat tidak mengeluh dengan keadaannya sekarang.

11. Pola Nilai-Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien beragama islam, sholat 5 waktu dirumah.
Setelah sakit : Selama sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Kesadaran CM, GCS 15 E4M6V5
2. Tanda-tanda : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt,
S: 36,4°C
vital
3. Postur tubuh : Pasien memiliki tinggi badan 162 cm dengan BB
65 kg
4. Kepala : Bentuk kepala nomal, kulit kepala bersih, rambut
tebal, pendek dan beruban.
5. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis dan
tidak ikterik, tidak ada peradangan.
6. Hidung : Hidung bersih, bentuk simetris, tidak ada sekret
dan polip, tidak ada massa, tidak ada pernafasan
cuping hidung
7. Telinga : Telinga bersih, daun telinga simetris, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri tekan, kartilago lentur.
8. Mulut : Mukosa bibir lembab, warna bibir merah jambu,
9. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis atau tiroid,
tidak ada pembengkakan trakea
10 Dada
.
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi
dinding dada, iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak nyeri tekan
Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung pekak
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, bunyi jantung lub dub
11 Abdomen
.
Inspeksi : Tidak asites dan bentuk simetris, tidak kembung
Auskultasi : Bising usus terdengar ± 12x/menit
Perkusi : Bunyi perut timphani
Palpasi : Tidak teraba massa

12 Ekstremitas : Akral hangat, lengan kanan tampak terpasang infus

. Asering 20 tpm, capilary refil < 2 detik, edema (-).
Telapak kaki kanan terdapat luka menghitam dan
memerah serta bengkak.

Kekuatan otot:
5 5
5 5
0=Tidak ada gerakan
1=Kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2=Otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
 3=Gerakan otot dapat melawan gravitasi tapi tidak bila melawan tahanan
pemeriksa
4=Gerakan otot dengan tahanan ringan dan dapat melawan gravitasi
5=Gerakan otot dengan tahanan maksimal

14. Genetalia : pasien tidak terpasang kateter, terdapat luka lecet di penis.
15. Status Neurologis
NERVUS KRANIALIS KANAN KIRI
N.I (Olfaktorius) Daya penghiduan + +
N.II (Optikus) Daya penglihatan + +
Penglihatan Warna + +
N.III (Okulomotor) Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung (+) (+)
N.IV (Troklearis) Gerakan mata ke lateral bawah + +
N.V (Trigeminalis) Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
N.VI (Abdusens) Gerakan mata ke lateral + +
N.VII (Fasiali) Kedipan mata Normal Normal
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Meringis Simetris
Menggembungkan pipi Simetris
N.VIII (Vestibulokoklear) Mendengar suara berbisik + +
N.IX (Glosofaringeus) Reflek muntah + +
N.X (Vagus) Bersuara Jelas
Menelan +
N.XI (Asesorius Spinal) Memalingkan kepala Normal Normal
Sikap bahu Normal
Mengangkat bahu Normal
N.XII (Hipoglosus) Artikulasi Jelas
Menjulurkan lidah Normal

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium Tanggal : 25-04-2019 jam 22.05 wib
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Intepretasi
Hemoglobin 13,5 g/dL 11,7-15,5 Normal
Leukosit 15, 3 10^3/uL 3,6-11 tinggi
Hematokrit 42 % 40-52 Normal
Eritrosit 5,1 10^6/uL 4,4-5,9 Normal
Trombosit 648 10^3/uL 150 – 440 Tinggi
MCH 27 pg 26-34 Normal
MCHC 33 g/dl 32-36 Normal
MCV 82 fl 80-100 Normal
Eusinofil 3 % 1-3 Normal
Basofil 0 % 0-1 Normal
 Netrofil Segmen 87 % 50-70 Tinggi
Limfosit 21 % 25-40 Normal
Monosit 9 % 2-8 Tinggi
GDS 194, 5 mg/dL 100-150 Normal

2. Terapi
No. Nama Obat Rut Dosis Indikasi
e
1. NaCl 0,9 % IV 20 tpm Tidak mengandung lactat yang dapat
memperberat diabetes
2. Inj ceftriaxone IV 1 gr/8 jam Sebagai antibiotil, menggurangi infeks
3. Inj Ranitidin IV 50 mg/ 12 jam Mengurangi produksi asam lambung
sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
ulu hati akibat ulkus atau tukak lambung
dan masalah lambung tinggi lainnya.
4. Inj Ketorolac IV 30mg/12 jam Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri

II. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subyektif: faktor mekanik: Kerusakan integritas
Pasien mengatakan nyeri pada kulit
perubahan sirkulasi,
telapak kaki kanan dan penis.
Pasien mengatakan ada luka imobilitas dan
lecet di sekeliling penis, perih penurunan
dan ada luka menghitam di sensabilitas
telapak kaki kanan. Kaki baal
(neuropati)
Data Obyektif:
Kulit penis terlihat mengelupas
dan memerah, luka di telapak
kaki kanan hitam dan keras. Pus
tida keluar.

2. Data Subyektif: agen injuri fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada
telapak kaki kanan dan penis.
Pasien mengatakan ada luka
lecet di sekeliling penis, perih
dan ada luka menghitam di
telapak kaki kanan. Kaki terasa
baal dan nyeri saat berjalan.
Data Obyektif:
Akral hangat, Telapak kaki
kanan terdapat luka menghitam
dan memerah serta bengkak.
 3. Data Subyektif: ketidakmampuan Nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan mual tapi tubuh mengabsorbsi
tidak muntah, tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
zat-zat gizi
Data Obyektif: berhubungan dengan
Diit habis 1/3 porsi faktor biologis.

III. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan
penurunan sensabilitas (neuropati)
2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat
gizi berhubungan dengan faktor biologis.

IV. Rencana Keperawatan

Tgl/jam Diagnosa NOC NIC Rasional
29/04/2019 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
15.00 wib integritas keperawatan 3x24 jam, 1. Catat karakteristik luka : Mengetahui
kulit b.d diharapkan integritas kulit tentukan ukuran dan karakteristik luka
faktor membaik dengan kriteria hasil kedalaman luka, dan menentukan
mekanik: : klasifikasi pengaruh perawatan luka
perubahan - Penyembuhan luka ulcers yang tepat
sirkulasi, Indikator A T 2. Catat karakteristik cairan
imobilitas Ukuran luka 5 2 secret yang keluar
dan berkurang 3. Bersihkan dengan cairan Mengurangi resiko
penurunan Peradangan 1 5 anti bakteri infeksi
sensabilitas luka 4. Bilas dengan cairan NaCl
(neuropati) 0,9%
5. Lakukan nekrotomi k/p
6. Lakukan tampon yang Untuk mengurangi
sesuai perdarahan
7. Dressing dengan kasa
steril sesuai kebutuhan Menjaga tetap steril
8. Lakukan pembalutan dan mengurangi
9. Pertahankan tehnik infeksi
dressing steril ketika
melakukan perawatan Jika rembes perlu
luka diganti balut
10. Amati setiap perubahan
pada balutan Menentukan
11. Bandingkan dan catat tindakan/perawatan
setiap adanya perubahan selanjutnya
pada luka Mengurangi resiko
12. Berikan posisi terhindar ulkus pressure
dari tekanan
29/04/2019 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
15.00 wib b.d agen keperawatan 3x24 jam, 1. Lakukan pegkajian nyeri Untuk menentukan
injuri fisik. diharapkan tingkat secara komprehensif cara yang tepat
kenyamanan klien meningkat, termasuk lokasi, unuk mengurangi
dengan kriteria hasi: karakteristik, durasi, nyeri
 frekuensi, kualitas dan
Indikator A T kontrol presipitasi.
level nyeri 2 5 2.Observasi  reaksi
melaporkan 5 1 nonverbal dari Setiap respon
nyeri ketidaknyamanan. pasien harus
frekuensi 5 1 3.Gunakan teknik diperhatikan
nyeri komunikasi terapeutik
kenyamanan 4 1 untuk mengetahui Untuk
fisik dan pengalaman nyeri klien mendapatkan data
psikologis, sebelumnya. yang akurat dan
4. Kontrol lingkungan yang membuat nyaman
mempengaruhi nyeri pasien
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan. Kenyamanan
5. Kurangi kntrol presipitasi lingkungan
nyeri. mempengaruhi
6.Pilih dan lakukan respon nyeri
penanganan nyeri seseorang
(farmakologis/non
farmakologis).. Teknik yang tepat
7.Ajarkan teknik non akan lebih efektif
farmakologis (relaksasi, dan efisien untuk
distraksi dll) untuk mengurangi nyeri
mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9.Evaluasi tindakan Tindakan tepat jika
pengurang nyeri/kontrol nyeri hebat
nyeri. Untuk mengetahui
10. Kolaborasi dengan perubahan respon
dokter bila ada komplain nyeri
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
11.Monitor penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri. Mempengaruhi
efek tindakan pada
pasien
29/04/2019 Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
15.00 wib kurang dari keperawatan selama 2x24 1. kaji pola makan klien 1. Memantau
kebutuhan jam, status nutrisi adekuat 2. Kaji adanya alergi status nutrisi
tubuh bd dengan kriteria hasil : makanan. pasien jika
ketidakmam 3. Kaji makanan yang sewaktu-waktu
puan tubuh Indikator A T disukai oleh klien. ada perubahan.
mengabsorb tingkat energi 2 5 4. Kolaborasi dg ahli gizi 2. Memantau
si zat-zat adekuat untuk penyediaan prognosis dan
gizi masukan 2 5 nutrisi terpilih sesuai penentuan
berhubunga nutrisi dengan kebutuhan klien. intervensi
n dengan adekuat. 5. Anjurkan klien untuk lanjutan.
faktor meningkatkan asupan 3. Memantau
biologis. nutrisinya. tanda-tanda
6. Yakinkan diet yang vital pasien jika
dikonsumsi sewaktu-waktu
mengandung cukup ada perubahan.
serat untuk mencegah 4. Memantau
konstipasi. perkembangan
7. Berikan informasi tentang respon sensori
kebutuhan nutrisi dan dan motorik
pentingnya bagi tubuh pasien.
klien. 5. Peningkatan
Monitor Nutrisi TIK dapat
 1. Monitor BB setiap hari menyebabkan
jika memungkinkan. herniasi otak
2. Monitor respon klien yang berakibat
terhadap situasi yang fatal.
mengharuskan klien 6. Pemantauan
makan. ketat dilakukan
3. Monitor lingkungan pada pasien
selama makan. dengan kondisi
4. Jadwalkan pengobatan yang
dan tindakan tidak memburuk.
bersamaan dengan
waktu klien makan. 1. Memantau jika
5. Monitor adanya mual sewaktu-waktu
muntah. ada perubahan.
6. Monitor adanya 2. Memantau TIK
gangguan dalam proses dan respon
mastikasi/input neurologi pada
makanan misalnya saat melakukan
perdarahan, bengkak intervensi.
dsb. 3. Mengurangi
7. Monitor intake nutrisi dan stimuluas dari
kalori. luar dirinya.
4. Memberikan
kenyamanan
pasien agar
dapat
beristirahat.
5. Mengetahui
toleransi pasien
terhadap
stimulus

IV. Implementasi
No. Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Paraf
1. Senin, 15.00 1 - Mengkaji karakteristik luka - Luka bersih, kulit keras
29-04-2019 - Rawat luka dan menghitam, kulit
Jam 21.00 15.30 2 - Mengkaji nyeri secara sekitar luka kemerahan,
wib komprehensif termasuk lokasi, bengkak
karakteristik, durasi, frekuensi, - P: nyeri saat berjalan
kualitas dan kontrol presipitasi. Q: terasa cenat cenut Esti M
R: di kaki dan penis
S: skala 6
T: berlangsung selama
15.20 5 menit
3 - Mengkaji pola makan klien
3 - Mengkaji makanan yang disukai - Makan sesuai dari
17.00 oleh pasien. rumah sakit, 3x/hari
3 - Memberikan informasi tentang - Suka makan buah
kebutuhan nutrisi sesuai diit yang - Pasien dan keluarga
dianjurkan kooperatif dan
mendengarkan
18.00 - Makan sore habis 1/3
3 - Memonitor intake nutrisi porsi
19.15 - Turgor kulit baik,
2 - Mengajarkan teknik non mukosa lembab
farmakologis (relaksasi, distraksi
- Pasien melakukan
dll) untuk mengetasi nyeri.
sesuai yang diajarkan
19.40 2 - .Memonitor penerimaan klien
- Nyeri berkurang skala
tentang manajemen nyeri.
 5
19.30 2 - Memonitor vital sign -
- TD: 120/80 mmHg
20.00 1,2, - Memberikan injeksi radin,
21.00 3 ketorolac 3%, ceftriaxone 1gr S: 36,6 C
- Operan jaga
- Injeksi masuk

2. Selasa, 15.00 1 - Memberikan edukasi perawatan - Pasien dan keluarga

30-04-2019 kulit yang benar. memahami dan Esti M
Jam 21.00 mengerti
wib - TD: 110/80 mmHg, S:
17.00 2 - Memonitor vital sign 36,2 C
17.20 - Mengkaji nyeri secara - P:
2 komprehensif termasuk lokasi, - Q: terasa cenat cenut
karakteristik, durasi, frekuensi, - R: di penis
kualitas dan kontrol presipitasi - S: skala 3
- T: berlangsung selama
5 menit
17.30 1 - Merawat luka
- Luka bersih, bengkak
berkurang, tidak ada
kemerahan, tidak ada
pus

- Diit habis, tinggal 2

17.30 3 - Memonitor nutrisi
sendokan
- Turgor kulit baik, mual
20.00 1,2, - Memberikan injeksi radin, -
3 ketorolac 3%, ceftriaxone 1gr - Injeksi masuk

21.00 - Operan jaga

V. Evaluasi
No. Waktu DX Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Senin, 1 Subyektif:
29-04-2019 -
Jam 21.00 Obyektif:
wib - Luka bersih, kulit keras dan menghitam, kulit sekitar luka
kemerahan, bengkak

Assesment:
- Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

Indikator A T S
Ukuran luka 5 2 4
berkurang
Peradangan 1 5 2
luka

Planning:
Perawatan Luka
1. Catat karakteristik luka : tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi k/p
2. Senin, 2 Subyektif:
29-04-2019 - P:
Jam 21.00 Q: terasa cenat cenut
wib R: di kaki dan penis
S: skala 6
T: berlangsung selama 5 menit
Obyektif:
- Pasien tampak menahan sakit, luka di telapak kaki dan penis
Assesment:
- Masalah nyeri akut belum teratasi

Indikator A T S
level nyeri 2 5 3
melaporkan 5 1 4
nyeri
frekuensi 5 1 4
nyeri
kenyamanan 4 1 3
fisik dan
psikologis,

Planning:
- Manajemen nyeri :
1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan kontrol presipitasi.
2.Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3.Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri klien sebelumnya.
4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi kntrol presipitasi nyeri.
6.Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
7.Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..

3. Senin, 3 Subyektif
29-04-2019 - Makan sesuai dari rumah sakit, 3x/hari
Jam 21.00 - Suka makan buah
- Makan sore habis 1/3 porsi

Obyektif:
Turgor kulit baik, mukosa lembab
Assesment:
- Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi

Indikator A T S
tingkat energi 2 5 3
adekuat
masukan 2 5 3
nutrisi
adekuat.

Planning:
Manajemen Nutrisi
1. kaji pola makan klien
2. Kaji adanya alergi makanan.
3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
 kebutuhan klien.
5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi
tubuh klien.

4. Selasa, 1 Subyektif:
30-04-2019 -
Jam 21.00 Obyektif:
- Luka bersih, bengkak berkurang, tidak ada kemerahan, tidak ada
pus

Assesment:
- Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

Indikator A T S
Ukuran luka 5 2 3
berkurang
Peradangan 1 5 2
luka

Planning:
Perawatan Luka
1. Catat karakteristik luka : tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi k/p
-
5. Selasa, 2 Subyektif:
30-04-2019 - P: nyeri saat dibawa jalan
Jam 21.00 Q: terasa cenat cenut
wib R: di kaki dan penis
S: skala 3
T: berlangsung selama 5 menit
Obyektif:
- Pasien tampak menahan sakit, luka di telapak kaki dan penis
Assesment:
- Masalah nyeri akut belum teratasi
Indikator A T S
level nyeri 2 5 2
melaporkan 5 1 2
nyeri
frekuensi 5 1 2
nyeri
kenyamanan 4 1 2
fisik dan
psikologis,

Planning:
- Manajemen nyeri :
1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan kontrol presipitasi.
2.Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3.Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri klien sebelumnya.
4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
 5. Kurangi kntrol presipitasi nyeri.
6.Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
7.Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..

6. Selasa, 3 Subyektif
30-04-2019 - Diit habis, tinggal 2 sendokan
Jam 21.00 - Turgor kulit baik, tidak ada mual
wib Obyektif:
Turgor kulit baik, mukosa lembab
Assesment:
- Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi

Indikator A T S
tingkat energi 2 5 4
adekuat
masukan 2 5 4
nutrisi
adekuat.

Planning:
Manajemen Nutrisi
1. kaji pola makan klien
2. Kaji adanya alergi makanan.
3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
kebutuhan klien.
5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi
tubuh klien.