FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

DATA KLINIS

Nama : Tn. A
No. Rek. Medis : 251728
Usia : 58 tahun
Tinggi Badan : 167 cm, BB : 55 kg (Perkiraan)
IMT : 19,7 , LILA: 20 cm
Suhu : 37 o
Nadi : 88 x/menit, Kuat :- , Lemah :- , Teratur: √, Tak teratur: -
Tekanan Darah : 180/100 mmHg Lengan Kanan : √, Lengan Kiri : - , Duduk:
- ,Berbaring: √
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2021 , Waktu Kedatangan : 13.24 WIB
Orang yang dihubungi : Istri , Telepon : 0821-7604-6065
Catatan Kedatangan : Menggunakan Ambulans
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2021
Diagnosa Medis : Stroke

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS:
Pasien masuk rumah sakit pada 23 Januari 2021 jam 09.00 WIB melalui IGD RS. X
dengan keluhan klien mengalami kelemahan pada kaki kiri, bicara tidak jelas dengan
penilaian tingkat kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V3M4), tekanan darah 180/100
mmHg, Nadi 88x/menit, napas 22 x/menit, suhu 37 o C

2. Riwayat Keluhan Sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 23 Januari 2021 jam 14.00 WIB keluarga pasien
mengatakan klien belum bisa diajak berkomunikasi, kaki kiri belum bisa digerakkan,
saat ini GCS 10 (E3V3M4), tekanan darah 170/90 mmHg, Nadi 90x/menit, napas 21
x/menit, suhu 37 o C

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit yang pernah diderita :
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi 5 tahun yang lalu dan
penyakit tersebut tidak dikontrol dan pasien tidak minum obat., keluarga klien juga
mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi
makanan dan obat-obatan.

Penyakit keturunan :
Istri klien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
dan menurun seperti (TBC HIV/AIDS, Hipertensi, DM).

Riwayat pernah dirawat :

 Tanggal November 2020 Alasan Hipertensi
 Obat-obatan yang pernah di
konsumsi Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(Resep/Obat Bebas)

Genogram:

Keterangan:

: Perempuan

: Klien

: Laki – laki

: Meninggal

------ : Tinggal dalam satu rumah

: Menikah

B. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

 Persepsi terhadap penyakit: Keluarga mengatakan jika ada keluarganya yang sakit maka
segera diperiksakan ke puskesmas/dokter.

PENGGUNAAN:
Tembakau: Klien menggunakan tembakau (Rokok)
Alkohol: Klien tidak mengkonsumsi alkohol
Obat lain: ________ Tidak _______Ya,
Jenis ________________ Penggunaan ______________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): Klien tidak ada alergi obat-obatan
dan makanan.
Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter:_______________________________________

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : Tidak ada
Instruksi Diet Sebelumnya: Tidak ada
Nafsu makan :
Normal: - , Meningkat : - , Menurun : √ , Penurunan Sensasi Kecap:
Mual : - , Muntah: - , Stomatitis : -
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir:
Ada 2 kg. Peningkatan/Penurunan
Kesulitan Menelan (Disfagia):
Ada
Kesulitan Makanan Padat ______ Kesulitan Makan Cair _____________-
Gigi:
Atas : (Parsial ______Lengkap_______)
Bawah (Parsial _____Lengkap _______)

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan:

Tidak terdapat masalah kulit
Penyembuhan Abnormal : - , Ruam: - , Kering : - , Keringat berlebihan : -
Gambaran diet pasien dalam sehari
Pola nutrisi sebelum sakit : keluarga mengatakan klien makan 3x sehari, dengan porsi
makan cukup dengan menu nasi, sayur, lauk pauk, minum air putih 7-8 gelas/hari.
Porsi nutrisi selama sakit : klien terpasang selang nasogatric tube (NGT), klien makan
melalui selang nasogatric tube (NGT) ± 750 ml/hari dengan menu makanan cair, minum
±650 ml/hari melalui selang nasogatric tube (NGT). Berat badan sebelum sakit 56 kg,
Berat badan sesudah sakit 55 kg, indeks masa tubuh (IMT) 22.
Pantangan/Alergi: Klien tidak memiliki alergi makanan

3. POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi : 1x / hari
Defekasi/hari : Teratur
Tgl defekasi terakhir_______ Bentuk ______ Bau ______Warna _______
Konstipasi : Tidak ada, Diare : Tidak ada
Ostomi: Ada ______ Tidak _____Jenis ______ Karakter stoma __________
Kebiasaan Berkemih:
 Frekuensi _____ Warna : Kuning, Disuria : Tidak ada, Nokturia : Tidak ada
Hematuria : Tidak ada
Inkontinensia: Tidak _____ Ya _____Total _____Siang Hari _____Malam Hari_____
Kadang-kadang ______ Kesulitan menahan berkemih __________
Kesulitan mencapai toilet________
Alat Bantu : Ada
Kateterisasi intermitten : - , Kateter indwelling: √
Keteter Eksternal : , Jenis implantasi penis : -

Balance cairan:
Intake: ____________________________________________

Output : ____________________________________________

Balance : ____________________________________________
Lain-lain_____________________________________________

4. POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di Tempat Tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

ALAT BANTU:
Ada___ Tidak ada _____
Kruk _____ Pispot ditempat tidur ________ Walker____ Tongkat ______
Belat/Mitela ________ Kursi roda __________

Kekuatan Otot : 5 5
5 3

Keluhan saat beraktifitas :

 Keluarga pasien mengatakan pasien beraktifitas dirumah secara mandiri, seperti makan,
minum, toileting, rom, dan berpindah, semua dilakukan pasien tanpa ada kesulitan.
Selama sakit, keluarga pasien mengatakan semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur
dan dibantu oleh keluarga.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan menjelang tidur : Klien biasanya mendengarkan murottal Al-Quran saat
sebelum tidur
Jumlah tidur: malam 5-6 jam , tidur siang 1-2 jam
Merasa segar setelah tidur : Ya: √ , Tidak: -
Masalah tidur: Tidak ada : - , Terbangun : - , Terbangun dini : √, Insomnia : -
Mimpi buruk : -
Lain-lain : Tidak ada

6. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental: GCS : E: 3, V: 3, M:4
Bicara: Normal
Bahasa sehari-hari: Bahasa daerah
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya
Kemampuan Berkomunikasi: Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
Kemampuan Memahami pembicaraan: Ya ________ Tidak _______
Tingkat Ansietas: Ringan _______ Sedang ________ Berat ________Panik________
Keterampilan Interaksi: Tepat ________ Lain-lain ______________
Pendengaran : Tidak terdapat gangguan pendengaran
Penglihatan : Tidak terdapat gangguan penglihatan
Vertigo: Tidak ada
Ketidak nyamanan/Nyeri: Tidak ada
Deskripsi:
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
Penatalaksanaan Nyeri: Tidak ada
Lain –lain : Tidak ada

7. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan: Petani
Status Pekerjaan: Bekerja : √ , Tidak Bekerja: -
Ketidakmampuan jangka pendek :-
Ketidakmampuan jangka panjang : √
Sistem Pendukung:
Pasangan : √ , Tetangga/Teman : - , Tidak ada: -
Keluarga serumah : √ , Keluarga tinggal berjauhan : -
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit: Tidak ada
Kegiatan sosial : Tidak ada
 Lain-lain: Tidak ada

8. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): Tidak ada
Masalah Menstruasi: Tidak ada masalah menstruasi
Pap Smear Terakhir: Tidak ada
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Tidak ada
Masalah Seksual B/D Penyakit: Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada

9. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan
diri):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak ada
Hal yang dilakukan saat ada masalah:
_______________________________________________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres: Tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai : √ , tegang : -
lain-lain: Tidak ada

10. POLA KEYAKINAN-NILAI

Agama: Islam
Pantangan Keagamaan: Tidak terdapat pantangan keagamaan
Pengaruh agama dalam kehidupan:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium
 D. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran umum Klien tampak lemah

pasien
Tanda Vital TD : 170/90 mmHg S : 37 O
N : 90 x/menit P : 21 x/menit
Kulit Bersih, tampak keriput
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Trakea
Vena
Kelenjar Tiroid
JVP
Dada/Paru a Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b Palpasi : fremitus sama antara kiri dan kanan
c Perkusi : Sonor
d Auskultasi : Vesikuler
Jantung a Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Ritme
b Palpasi : iktus cordis teraba
PMI
c Perkusi : batas jantung normal
d Auskultasi:suara vesikuler
Abdomen a Inspeksi : simetris, tidak ada asites
b Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
c Perkusi : terdapat suara tympani
d Auskultasi: bising usus 24 x/menit
Muskuloskeletal/Sendi

Neurologi E:3
Status Mental/GCS V: 3
M: 4

Saraf Kranial 1.Saraf I: tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

2.Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual.
 3.Saraf III, IV, dan VI : terdapat penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
4.Saraf V : adanya penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi
ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus
internus dan eksternus.
5.Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6.Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7.Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut.
8.Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
9.Saraf XII : Lidah simetris, indra pengecapan normal,
kekuatan lidah pasien lemah.
Motoris
Sensoris
DTR
Lainnya
Ekstremitas Atas : akral
Vaskuler Perifer
Payudara
Genitalia
Rectal Tidak ada dilakukan pemeriksaan dan tidak ada keluhan