PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

DISTRIK YAPEN TIMUR

KAMPUNG ................................

SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR : 593.21//....... /.......-DYT/20....

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung ........................... Distrik Yapen Timur Kabupaten
Kepulauan Yapen, atas kesaksian (orang yang mengetahui riwayat tanah) :

1. N a m a : ................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Distrik : Yapen Timur

2. N a m a : ................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Distrik : Yapen Timur

Menerangkan dengan ini bahwa Sebidang Tanah milik pribadi seluas : ........ M x ........ M = ........M 2
(......................................................................................... Meter Persegi) dengan segala sesuatu yang
ada di atas tanah maupun yang di bawah tanah yang terletak di Kampung ............................ Distrik
Yapen Timur Kabupaten Kepulauan Yapen, berbatasan dengan :
Sebelah Utara : ................................................
Sebelah Timur : ................................................
Sebelah Selatan : ................................................
Sebelah Barat : ................................................
Tanah tersebut Benar-benar kepunyaan :
Nama : ................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Distrik : Yapen Timur
1. Tanah tersebut sampai pada waktu Surat Keterangan ini dibuat masih tetap dikuasai ;
2. Tidak ada perselisihan, sengketa dengan pihak lain, baik batas maupun haknya ;
3. Tanah tersebut digunakan untuk Pembangunan rumah tinggal.
4. Keterangan ini dibuat untuk memenuhi Ketentuan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 tentang pendaftaran Tanah.
......................., ......................... 20....
Saksi-aksi : KEPALA KAMPUNG .........................
1. ..................................................... ………………………

2. ..................................................... ………………………
(..............................................)

Mengetahui :
KEPALA DISTRIK YAPEN TIMUR

(.....................................................)
..............................
NIP. ..............................................
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Umur : ....... Tahun
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Distrik : Yapen Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dengan niat baik telah menguasai sebidang tanah seluas : ........
M x ........ M = ........M 2 (......................................................................................... Meter Persegi) yang
terletak di :
Jalan : .....................................................
RT/RW : ........ /........
Kampung : .....................................................
Distrik : Yapen Timur
Kabupaten : Kepulauan Yapen
Status Tanah : .....................................................
Dipergunakan Untuk : .....................................................
Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara : .....................................................
Sebelah Timur : .....................................................
Sebelah Selatan : .....................................................
Sebelah Barat : .....................................................
Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari Adat (Turun Temurun) dan dikuasai secara terus-menerus,
dan tidak dijadikan/menjadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : .....................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Distrik : Yapen Timur

2. N a m a : .....................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Distrik : Yapen Timur
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.

Saksi-aksi : ......................., ......................... 20....

( .................................... ) Yang Membuat Pernyataan

1. .....................................................

2......................................................
( .................................... )

(........................................)

Mengetahui :
KEPALA KAMPUNG ............................

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini ......................., Tanggal ......................., Bulan ......................., Tahun Dua
Ribu .............................................................., Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Kampung : .....................................................
Distrik : Yapen Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan niat baik telah menguasai sebidang tanah
seluas : ........M x ........M = ........M2 (........................................................................................) yang
terletak di :
Jalan : .....................................................
RT/RW : ........ / ........
Kampung : .....................................................
Distrik : Yapen Timur
Kabupaten : Kepulauan Yapen
Status Tanah : .....................................................
Dipergunakan Untuk : .....................................................

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : .....................................................
Sebelah Timur : .....................................................
Sebelah Selatan : .....................................................
Sebelah Barat : .....................................................

Dengan tanda bukti surat keterangan Bukti Pemilik Tanah Adat dengan Nomor : 593.21/ /........
-DYT/20.... Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : .....................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Distrik : Yapen Timur

Dalam hal ini sebagai pembeli yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam membuat PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH
disaksikan oleh :

1. .....................................................
2. .....................................................

1. PIHAK PERTAMA dengan ini menyarankan dan melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah
sebagaimana diuraikan dalam Surat Bukti Kepemilikan Tanah Adat Nomor : 593.21/ /........
-DYT/20...., maka tanah tersebut menjadi tanah yang dikuasai oleh PIHAK KEDUA. Dengan demikian
Pelepasan dan Penyerahan Hak Status Tanah dilakukan semata untuk kepentingan PIHAK KEDUA
dapat mengajukan permohonan untuk memperoleh sesuatu Hak Atas Tanah dan selanjutnya
didaftarkan atas namanya dan PIHAK KEDUA berhak memindahtangankan Tanah tersebut.
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Hak Atas Tanah beserta tanamannya yang tumbuh di
atas setelah disepakati dan ditetapkan oleh masing-masing pihak. Dan Tanah tersebut Dapat Dibayar
Lunas.

3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA :

a. Bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan dan
menyerahkan hak Atas Tanah ini termasuk benda-benda yang ada diatas tanah;
b. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa;
c. Tanah tersebut tidak sebagai jaminan cara apapun juga kepada orang lain atau pihak lain;
d. Tanah belum pernah diserahkan dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain;
e. Tidak ada pihak yang lain ikut mempunyai sesuatu hak apapun.

4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari siapapun juga mengenai tanah
tersebut.

5. PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan kepemilikan Tanah
tersebut kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut sudah tidak berlaku lagi
bagi PIHAK PERTAMA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat oleh para pihak dengan sebenarnya, tanpa adanya tekanan /
paksaan dari pihak lain, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ................................... 20....

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI
6000

(.......................................) (.......................................)

SAKSI-SAKSI :

1. ..................................................... ( ............................. )

2. ..................................................... ( ............................. )

KEPALA DISTRIK YAPEN TIMUR KEPALA KAMPUNG ...........................

.................................................. ..............................................
...........................
NIP. .............................................