Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : LIPUS, S.Pd
.
2 Alamat : Bengkayang
.
3 No HP/Telepon : 085822844396
.
Pemohon
.
LIPUS, S.Pd
knpi dewan pengurus daerah-komite nasional pemuda indonesia
indonesia national youth council-distrik board
KABUPATEN BENGKAYANG
Sekretariat : Jl. Raya Sanggau Ledo ( eks. Rumah Sakit ) Kel.Sebalo Kab, Bengkayang Kalbar 79182
Tembusan:
1. Kapolsek Bengkayang
2. Koramil bengkayang