FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIC
DI RSUD WANGAYA
TANGGAL 11 Januari 2021
Kasus Stroke
Seorang perempuan berusia 59 tahun dirawat di ruang syaraf dengan keluhan lemas, pusing dan
tangan kiri tidak bisa digerakkan. Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS, pasien merasa lemas
dan tangan kiri tidak bisa digerakkan. Pasien sempat kejang tetapi tetap sadar. Pasien kemudian
dibawa ke RS dan dirawat di ruang syaraf dengan diagnose stroke non hemorrhagic. Pasien
mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu tetapi tidak pernah mengkonsumsi
obat antihipertensi maupun berobat di pelayanan kesehatan. Hasil pemeriksaan didapatkan
kesadaran composmentis, TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi 104 x/menit, frekuensi napas 26
x/menit. Suhu 36,3 °C, bibir tidak simetris dan terlihat sulit untuk tersenyum, bising usus 12 x/menit.
Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan data sebagai berikut:
Pemeriksaan Nilai Satuan Rentang Normal
GDP 209 mg/dl 75 – 115
GD 2 PP 174 mg/dl 75 – 150
Albumin 3,52 g/dl 3,2 – 5,1
Chol HDL Direct 85,3 mg/dl 40 – 80
Chol LDL Direct 115 mg/dl 0 – 150
Cholesterol 248 mg/dl 0 – 200
Triglyseride 160 mg/dl 0 – 150
Uric Acid 8,43 mg/dl 3,4 - 7
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 59 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Kenyeri, Gang Kemuning, No 04
Tanggal Masuk : 11 Januari 2021
Tanggal Pengkajian
: 11 Januari 2021
No. Register : 874545545
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E
Umur : 25 Tahun
Hub. Dengan Pasien: Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kenyeri, Gang Kemuning, No 04

2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

 Saat MRS: Pasien mengatakan datang kerumah sakit W. dengan keluhan lemas,
pusing dan tangan kiri tidak bisa digerakkan.
Saat ini: Saat pengkajian pasien keluarga pasien mengatakan sudah menderita
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu tetapi tidak pernah mengkonsumsi obat
antihipertensi maupun berobat di pelayanan kesehatan.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat

ini
Pasien mengatakan awalnya Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS, pasien
merasa lemas dan tangan kiri tidak bisa digerakkan. Pasien sempat kejang tetapi
tetap sadar. Pasien kemudian dibawa ke RS dan dirawat di ruang syaraf dengan
diagnose stroke non hemorrhagic. Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu tetapi tidak pernah mengkonsumsi obat antihipertensi
maupun berobat di pelayanan kesehatan.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien dan keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit W.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu tetapi tidak
pernah mengkonsumsi obat antihipertensi maupun berobat di pelayanan kesehatan.
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, pasien
mengatakan baru pertama kali dirawat saat ini.

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai kebiasaan merokok, kopi, alkhol dll.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
4. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pasien mengatakan bahwa Penyakit yang diderita adalah penyakit medis dan jika
pasien mengalami kondisi yang semakin memburuk, pasien dan keluarga pasien
akan berobat ke rumah sakit terdekat dengan rumahnya.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat makan dan minum seperti biasanya dan
secara normal yaitu 3x sehari
 Saat sakit :
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mampu menghabiskan makanan yang
diberikan oleh pihak rumah sakit.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit:
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat BAB seperti biasanya, tidak memiliki
masalah apapun
 Saat sakit:
 Saat pengkajian pasien mengatakan belum dapat BAB dikarenakan asupan
makanannya kurang.
2) BAK
 Sebelum sakit:
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat BAK secara normal dan tidak memiliki
masalah apapun
 Saat sakit:
Saat Pengkajian pasien mengatakan BAK tidak lancar, dan terlihat terpasang
kateter dengan volume urine sebanyak 500cc

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat beraktivitas sesuai kebutuhan dan
kemampuannya.
 Saat sakit
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas banyak
dikarenakan tangan sebelah kiri mengalami kelumpuhan
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan penyakit hipertensi sudah diketahui sejak 10 tahun, dan
pasien mengatakan pasien mengalami stroke baru diketahui saat MRS

f. Pola Persepsi-Konsep diri

- Citra diri : pasien mengatakan merasa malu dengan dirinya sendiri
- Harga diri: pasien mengatakan merasa malu dengan penyakit yang dialaminya.
- Ideal diri: pasien berharap agar penyakit yang dialaminya saat ini dapat segera
sembuh.
- Identitas diri : pasien berjenis kelamin Perempuan
- Peran diri : Pasien mengatakan bahwa beliau adalah seorang ibu dan bekerja
sebagai pegawai swasta.

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit:
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidur teratur dirumah pada malam hari kira-kira
dari pukul 21.00-05.00 setiap harinya. Hanya saja pada siang hari pasien tidak
dapat beristirahat dikarenakan pasien bekerja sebagai pegawai swasta
  Saat sakit:
Saat pengkajian, pasien mengatakan waktu istirahatnya terganggu dikarenakan
kondisi rumah sakit yang selalu bising. Pasien juga mengatakan selalu merasa
gelisah.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa pasien dapat berinteraksi dengan baik dan pasien tidak
memiliki masalah dengan anggota keluarganya maupun tetangga disekitar
rumahnya

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa pasien berjenis kelamin perempuan tidak mengalami
masalah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak, 1 orang laki-laki dan 1 orang
perempuan

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan jika pasien mempunyai suatu masalah, beliau akan
membicarakan masalah tersebut kepada istri, anak, maupun anggota keluarganya
yang lain.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan menganut agama Hindu dan selalu berdoa kepada tuhan untuk
kesembuhannya.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS: verbal: 5 .Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 104x/menit, Suhu =36,3 0C , TD = 150/90 mmHg RR
= 26x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher:
- Kepala
 Inspeksi: kepala pasien bersih, tidak ada lesi, persebaran rambut
merata, rambut pasien tampak adanya uban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Mata
Inspeksi: mata pasien simetris, konjungtiva an anemis, sklera an
ikterik, pergerakan bola mata simetris
palpasi : tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan pada mata pasien
- Hidung
Inspeksi: lubang hidung pasien simetris, persebaran rambut hidung
merata, hidung pasien tampak bersih, tidak ada cairan yang keluar dari
hidung pasien
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ketiga sinus
- Telinga
Inspeksi : telinga pasien simetris, telinga pasien bersih, tidak ada
Lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan pada telinga
Pasien
- Mulut
Inspeksi : mukosa mulut kering, gigi tampak bersih, tidak ada
karies gigi, tidak ada pembesaran tonsil, dam bibir terlihat
tidak simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan pada mulut
Pasien
- Leher
Inspeksi : leher pasien simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher pasien, tidak ada
pembengkakan vena jugularis, tidak ada benjolan pada leher
pasien

b. Dada :
 Paru
Inspeksi : Bentk dan kesemitrisan kanan dan kiri sama, Tidak terdapat
jejas (luka) kedalalaman retraksi tidak ada.
 Palapasi : vokal premitus (Tujuh puluh tujuh) getaran kanan Dan kiri
sama< tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : ICS 2,4,6 suara normal sonor.

 Jantung
Palpasi : letak jantung pada ICS 4-6 linea midclavikularis kiri,
tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
perkusi : ICS 4,5 Sinistra suara normal dallnes
auskultasi : ICS 5,6 Mid clavicula sinistra suara normal S1+S2
tunggal reguler

c. Payudara dan ketiak:

- Payudara
Inspeksi : payudara simetris antara kanan dan kiri, persebaran
rambut payudara merata
palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan pada payudara
pasien
- Ketiak
Inspeksi: persebaran ramput ketiak pasien merata, tidak terdapat
lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan ataupun benjolan pada ketiak
Pasien
d. Abdomen:
Inspeksi: terlihat adanya pembesaran di daerah pinggang atau
abdomen sebelah atas
Auskultasi: terdengar bising usus pasien 12 x/menit
Perkusi: terdengar suara tympani pada kuadran 1-4
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Genetalia:
Genetalia pasien bersih, pasien mengatakan tidak lancar BAK
f. Integumen:
 Kulit pasien berwarna sawo matang, persebaran rambut merata, tidak ada lesi,
akral teraba hangat

g. Ekstremitas:
 Atas

Inspeksi : tangan pasien simetris, tidak ada luka, tidak ada odem
Palpasi : turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik,
tidak ada benjolan
 Bawah

Inspeksi : kaki pasien simetris, kedua kaki pasien tampak bengkak,

persebaran rambut kaki merata
Palpasi : ada nyeri tekan pada kedua kaki pasien, teraba
pembengkakan pada kedua kaki pasien

h. Neurologis :
 Status mental dan emosi:
Saat pengkajian, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, serta
pasien tidak menunjukkan tanda-tanda penolakan dan pasien terlihat ramah

 Pengkajian saraf kranial:

a. Saraf 1 (olfaktorius)
Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan obat-obatan
b. Saraf 2 (optikus)
Pasien dapat melihat tulisan atau objek dari jarak yang jauh
c. Saraf 3,4,6 (okulomotorius, cochlearis, abdusen)
Mata dapat berkontraksi, pasien mampu menggerakkan bola mata ke segala
arah
d. Saraf 5 (trigeminus)
Fungsi sensorik : Pasien mengedipkan matanya bila ada rangsangan
e. Saraf 7 (fasialis)
Pasien dapat mengerutkan dahinya, tersenyum dan dapat mengangkat alis
f. Saraf 8 (akustikus)
Pasien dapat mendengar dapat mendengar dan berkomunikasi dengan baik,
 tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
g. Saraf 9 (glosofaringeus)
Pasien dapat merasakan rasa manis, pahit, dan pedas
h. Saraf 10 (fagus)
Pasien ada kesulitan mengunyah
i. Saraf 11 (assessoris)
Pasien tidak dapat mengangkan bahu tangan sebelah kiri
j. Saraf 12 (hipoglasus)
Gerakan lidah simetris, dapat bergerak ke segala arah
 Pemeriksaan refleks:

Refleks patela, reflek genggam pasien tidak normal di tangan

sebelakiri

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

Pemeriksaan Nilai Satuan Rentang Normal

GDP 209 mg/dl 75 – 115
GD 2 PP 174 mg/dl 75 – 150
Albumin 3,52 g/dl 3,2 – 5,1
Chol HDL Direct 85,3 mg/dl 40 – 80
Chol LDL Direct 115 mg/dl 0 – 150
Cholesterol 248 mg/dl 0 – 200
Triglyseride 160 mg/dl 0 – 150
Uric Acid 8,43 mg/dl 3,4 - 7

2. Pemeriksaan radiologi
Tidak ada hasil
3. Hasil konsultasi
Tidak ada hasil

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak ada hasil
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
ETIOLOGI
DATA MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
Ds: pasien mengatakan Penurunan Kekuatan Otot Ganguan Mobilitas
anggota geraknya lemah Fisik
ditangan sebelah kiri, berat
dan merasa kebas Kelemahan Fisik
Do :

- Gerakan pasien tampak Ganguan Mobilitas Fisik

terbatas
- Fisik pasien tampak lemah
- Retang gerak ROM pasien
menurun

Ds: pasien mengatakan tidak Penurunan Kekuatan Otot Defisit Perawatan Diri
mampu mandi dengan sendiri

Do: pasien tampak tiddak bisa

melakukan perawatan diri Kelemahan Fisik
secara mandiri

- Defisit Perawatan Diri

Ds: pasien mengatakan susah Nervus kranil Ganguan Menelan

menelan
Do: Terjadinya Penurunan Reflek Menelan
- pasien tampak sulit
mengunyah Ganguan Menelan
- saat di berikan makanan
tampak makanan pasien
jatuh dari mulut
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
DITEMUKAN TERATASI

11 Januari Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 13 Januari 2021

2021/ 13:00 perubahan metabolisme, penurunan kekutan otot,
ganguan sensoripersepsi ditandai dengan pasien
mengatakan anggota geraknya lemah ditangan sebelah
kiri, berat dan merasa kebas, Gerakan pasien tampak
terbatas ,Fisik pasien tampak lemah , Retang gerak
ROM pasien menurun

11 Januari Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan 13 Januari 2021

2021/ 13:30 neoromuskular, kelemahan, ditandai dengan pasien
pasien mengatakan tidak mampu mandi dengan
sendiri, pasien tampak tiddak bisa melakukan
perawatan diri secara mandiri.

11 januari Ganguan menelan berhubungan dengan ganguan saraf 13 Januari 2021

2021/ 14:00 kranial, ditandai dengan pasien mengatakan susah
menelan, pasien tampak sulit mengunyah, saat di
berikan makanan tampak makanan pasien jatuh dari
mulut
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Selasa, 12 1 SLKI : Dukungan mobilisasi 1. Untuk mengetahui nyeri Elly
Januari 2021 Tujuan: Setelah diberikan 1. Identifikasi adanya atau keluhan yang
1 asuhan keperawatan selama nyeri atau keluhan dirasakan oleh pasien
3x24 jam diharapkan mobilitas fisik lainnya 2. Agar mempermudah
fisik pada pasien dapat kembali 2. Fasilitasi aktivitas latihan fisik pasien
dengan normal dengan kriteria dengan alat bantu 3. Agar tidak terjadi
hasil: (mis. Pagar kesalahan dalam
1. Pergerakan eksterimitas pembatas tempat komunikasi dan
kembali dengan baik tidur) prosedur
2. Kekuatan otot kembali 3. Jelaskan tujuan dan 4. Agar mempermudah
dengan baik prosedur mobilisasi perawatan
3. Rentang gerak (ROM) 4. Kolaborasi dengan
kembali dengan baik pihak keluarga
Selasa, 12 2 SLKI : SIKI: 1. Agar mengetahui Elly
Januari 2021 Tujuan: Setelah diberikan Dukungan perawatan kemandirian pasien
asuhan keperawatan selama diri 2. Melatih pasien agar
3x24 jam diharapkan 1. Monitor tingkat mandiri
perawatan diri pada pasien kemandirian 3. Melatih pasien secara
dapat kembali dengan normal 2. Fasilitasi tingkat mandiri melakukan
dengan kriteria hasil: kemandirian, bantu aktivitas yang mudah
1. Kemampuan mandi jika tidak mampu 4. Agar mempermudah
kembali dengan normal melakukan perawatan
2. Kemampuan menggenakan perawatan diri
pakaian kembali normal 3. Anjurkan
3. Kemampuan makan melakukan
kembali dengan normal perawatan diri
4. Kemampuan ke toilet secara konsisten
kembali dengan normal sesuai kemampuan
5. Mempertahankan 4. Kolaborasi dengan
kebersihan diri keluarga

Selasa 12 3 SLKI : SIKI: 1. Agar mengetahui Elly

Januari 2021 Tujuan: Setelah diberikan Dukungan perawatan kemampuan pasien
asuhan keperawatan selama diri : makan/minum
3x24 jam diharapkan status 1. Monitor 2. Agar pasien merasa
menelan pada pasien dapat kemampuan nyaman dan aman
kembali dengan normal dengan menelan 3. untuk melatih pasien
kriteria hasil: 2. Atur posisi yang yang mengalami gangguan
1. Terdapat refleks menelan nyaman untuk penglihatan
2. Kemampuan makan/minum
mengosongkan mulut 3. Jelaskan posisi 4. Mengurangi nyeri
normal makanan pada
 3. Kemampuan menguyah pasien yang
normal mengalami
gangguan
penglihatan dengan
menggunakan arah
jarum jam (mis.
Sayur di jam 12,
rending di jam 3)
4. Kolaborasi
pemberian obat
(mis. Analgesik,
antiemetik) sesuai
indikasi

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Rabu, 1. mengiidentifikasi adanya nyeri 1. Ds: pasien mengatakan elly

atau keluhan fisik lainnya
13/01/21 tidak bisa
11:00 1 menggerakan tangan
sebelah kiri
Do : Fisik pasien
tampak lemah
2. memfasilitasi aktivitas dengan alat 2. Ds: -
bantu (mis. Pagar pembatas tempat
Do: pasien tampak
tidur)
bisa duduk seperti
biasanya
3. menjelaskan tujuan dan prosedur 3. Ds:-
mobilisasi
Do: pasien tampak
mengerti tujuan dan
4. mengolaborasi dengan pihak
prosedur
keluarga
4. Ds:-
Do: keluarga pasien
tampak mengerti dan
 memahami kondisi
pasien

Rabu/13/01/21 2 1. memonitor tingkat kemandirian 1. Ds: elly

11:30 -
Do: pasien tampak
tidak bisa melakukan
perawatan dirinya
2. memfasilitasi tingkat kemandirian, secara mandiri
bantu jika tidak mampu melakukan 2. Ds: -
perawatan diri
Do: pasien tampak
dibantu oleh
kelurganya terkait

3. menganjurkan melakukan perawatan diri pasien

perawatan diri secara konsisten
3. Ds: pasien mengatakan
sesuai kemampuan
hanya bisa
menggerakan tangan
kanannya

Do: pasien tampak

tidak bisa melakukan
perawatan diri
4. mengkolaborasi dengan keluarga
4. Ds:
keluarga pasien
mengatakan agar
selalu membantu
pasien
Do: keluarga tampak
membantu
perawatan diri
pasien
 3 1. memonitor kemampuan menelan 1. Ds: keluarga elly
pasien
mengatatakan
pasien tampak
susah menelan
Do: pasien tampak
sulit menelan
2. mengatur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
2.
Do: pasien di
berikan posisi semi
fowler
Rabu.13/01/21 3. menjelaskan posisi makanan pada
12:00 pasien yang mengalami gangguan
penglihatan dengan menggunakan 3.
arah jarum jam (mis. Sayur di jam Do:
12, rending di jam 3)

4. mengkolaborasi pemberian obat

(mis. Analgesik, antiemetik) sesuai 4. Ds: -
indikasi
Do: saat ini pasien
tidak mendapakan
obat
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx

1 1 S: Pasien mengatakan bisa berjalan tetapi tidak dapat elly

menggerakkan tangan kirinya
O: Pasien tampak tidak dapat menggerakkan tangan
kirinya, tetapi dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan Kondisi Pasien

2 2 S: Pasien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan elly

diri dengan mandiri
O: Pola Perawatan diri pasien tampak dibantu oleh
keluarganya
A: Masalah Tidak Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

3 3 S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa elly

makan dan sulit untuk mengunyah
O: Pasien tampak memiliki gangguan pada pola
nutrisinya karena pasien mengalami stroke
A: Masalah Tidak Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi