Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN NY. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUT LUNG OEDEMA (ALO)

DI RUANG ICU RST dr. ASMIR SALATIGA

Disusun Untuk Memenuhi Praktek Klinik Keperawatan Kritis

Dosen Pembimbing : Ns. Ainnur Rahmawati, M. Kep

Disusun Oleh

Nama : Mas’udhy Satria Pratama

NIM : 20101440118046

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

SEMARANG

TA 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N


DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG ICU RST dr. ASMIR SALATIGA

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 9 Februari 2021 Jam : 15.30 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien : Ny. P
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Semagu 3/4, Wukan, Koripan, Semarang
Tanggal masuk : 08 Februari 2021
No Register : 101547
Diagnosa Medis : Acut Lung Oedema (ALO)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 50 tahun
Alamat : Tluko 15/9, Butuh, Tengaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien: Anak

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas dan nyeri dada
P = agen cidera biologis
Q = tidak nyaman, apek
R = seluruh lapang dada
S = skala 5
T = hilang timbul
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Ketika klien diberi pertanyaan dapat menjawab dengan baik dan tidak ada
masalah dalam jalan nafas, tidak ada benda asing dirongga mulut, serta tidak
ada gangguan suara.
2. Breathing
Klien mengeluh sesak napas RR 38x/menit, ritme takikardia, tidak simetris
peranjakan paru.
3. Circulation
Tekanan darah 196/128 mmHg, nadi 138x/menit, suhu 36,6˚C, capillary refill
<3 detik, SpO2 85%, terdapat edema, dan konjungtiva anemis.
4. Disability
Kesadaran composmentis dengan nilai GCS E4 V5 M6, besar pupil kanan kiri
2
5. Exposure
Tidak ada luka dibagian tubuh klien dari kepala sampai kaki.
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Klien datang ke IGD tanggal 08 Februari 2021 jam 08.40 WIB, dengan
keluhan sesak nafas sejak 3 hari, sesak memberat saat beraktivitas. Sesak
berkurang dengan tidur posisi semi fowler dipindah ke ruang ICU dengan
kesadaran compomentis dengan nilai GCS E4 V5 M6, TB 159 cm, BB 50
kg, TD 209/188 mmHg, suhu 36˚C, RR 30x/menit, SpO2 91%, HR 123%.
Alat yang terpasang infus NaCl 7 tpm, GDS 128, diberikan obat nicardipine
5 mg/jam, furosemide 5 mg/jam, spironolaction 1x25 mg, alprazolam 1x0,5
mg, simvastatin 1x20 mg, lisinopril 2x10 mg.
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit beberapa bulan
lalu dengan penyakit hipertensi tidak terkontrol.
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit ALO seperti klien tetapi anak pertama dan ketiga mempunyaki
penyakit hipertensi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU : lemah dengan posisi semi fowler.
b. Pemeriksaan Tanda – tanda vital
1) TD : 196/128 mmHg
2) Nadi : 123 x/m
3) RR 28 x/m
4) Suhu : 36.6 C
5) SpO2 : 91 %
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala
Insperksi/ palpasi : bentuk mechocepal, tidak ada benjolan
Keluhan : sering merasa pusing
Rambut : berwarna hitam terdapat uban dan terlihat
lepek

Mata
Fungsi penglihatan : baik kanan kiri tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Ukuran pupil : kanan kiri 2+ Isokor
Konjungtiva : tidak anemis
Keluhan : tidak ada
Telinga
Fungsi pendengaran : pendengaran baik
Keluhan : tidak ada

Hidung
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada pembekakan dan polip
Keluhan : tidak ada

Mulut
Keadaan bibir : kering dan sedikit pecah - pecah
Kebersihan gigi mulut : terdapat plak pada gigi, dan mukosa bibir
kering
Pemasangan Opa/et : tidak ada

Leher
Insperksi : normal
Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

d. Pemeriksaan Dada
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V mid klavikula
kiri }
2 cm
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler tidak ada bunyi tambahan

Paru – Paru
Inspeksi : simetris, RR 38x/menit
Palpasi : Nyeri tekan, vocal fremitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi :bronkovaskuler

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Palpasi : tidak terjadi distensi abdomen
Perkusi : timpani
e. Genetalia
Terpasang DC dan menggunakan pampers.

f. Pemeriksaan Anggota Gerak


4 4
Tidak ada jejas, kekuatan otot
4 4
g. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening
Kulit berwarna sawo matang, keriput, terdapat edema, tidak ada luka
dan tidak ada kelerjar getah bening.

3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
1) Tinggi badan : 159 cm = 2,58 m
Berat badan : 50 kg

BB (kg) 50 kg
IMT = = = 19,5 (normal)

(TB)2 2,58 m
2) Hasil pemeriksaan laboratorium
- Hemoglobin = 11,4 g/dL
- Hematokrit = 34,1 %
- Trombosit = 486 10^3/uL
- GDS = 128 mg/dL
3) Clinical Sign = kesadaran composmentis, keadaan lemah dan
turgor kulit baik.
4) Diit = diit jantung
Sebelum sakit: makan 3x sehari habis, porsi sedang menu nasi,
sayur, dan lauk pauk. Sehari pasien minum 6-7 gelas/hari.
Saat sakit : 3x sehari berupa bubur kasar, sayur dan lauk.
Klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi makan. Klien hanya
minum 2 -4 gelas/hari.
b. Pola Eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan BAB sehari satu kali,
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan tidak keluhan.
Saat sakit : keluarga klien mengatakan BAB 3 hari satu kali,
konsisten sedikit keras, warna kecoklatan, dan tidak ada keluhan.
2. BAK
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan BAK sehari 5-6 kali
dengan warna kuning dan tidak ada keluhan.
Saat sakit : keluarga klien mengatakan BAK sehari 2-3 kali sehari
dengan warna kuning pekat.
3. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit : tidur 5-7 jam perhari. Kualitas tidur
nyenyak
b. Saat sakit : tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam
hanya 4- 5 jam/ hari. Kualitas tidur tidak nyenyak karena
ketika mendengar suara atau bunyi langsung terbangun.

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 08 Februari 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,4 13,0 – 16,0 g/dL
Leukosit 11,20 5,0 – 12,0 10^3/uL
Trombosit 486 100 – 400 10^3/uL
Hematokrit 34,1 35,0 – 49,0 %
Eritrosit 3,94 4,0 – 5,20 10^3/uL
MCV 86,6 82,0 – 95,0 fl
MCH 29,0 27,0 – 31,0 pg
MCHC 33,5 32,0 – 36,0 g/dL
MPV 7,5 6,5 – 12,00 fL
PDW 15,8 9,0 – 17,0 -
RDW-SD 47,5 35 – 56 fL
RDW-CV 13,1 11,5 – 14,7 %
PCT 3,64 -
DIFF COUNT
Eosinofil% 1,2 1–3 %
Basofil% 0,3 0–1 %
Neutrofil% 73,4 50 – 70 %
Lymfosit% 19,7 20 – 40 %
Monosit% 5,4 2–8 %
Basofil# 0,04 0,10
Neutrofil# 8,22 2–7
Eosinofil# 0,14 0,02 – 0,50
Lymfosit# 2,21 0,80 - 4
Monosit# 0,59 0,12 – 1,20
NLR 3,73 <3,13
ALC 2206,4

Tanggal : 08 Februari 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN


RUJUKAN
KIMIA
Asam Urat 6,48 <5,7 mg/dl
Ureum 40,2 15 - 45 mg/dl
Creatinin 0,76 0,6 – 1,1 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 141,96 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,8 3,5 – 5,2 mmol/l
Calsium 2,31 2,1 – 2,6 mmol/l
Chlorida 105,31 96 - 108 mmol/l

b. Radiologi
Belum dilakukan Ro thorax karena keadaan tidak memungkinkan SpO2
93%
c. EKG
Bacaan : Elevasi Segmen (ST)

d. Terapi
1. Injeksi
- Ranitidin 2x1 mg
Golongan : histamin H2-receptor antagonist
Fungsi : Menurunkan sekresi asam lambung berlebihan.
Indikasi : eradikasi infeksi H, pylori, tukak lambung dan
duodenal, dispepsia, gastroesophageal reflux (GERD), esofagitis
erosif, profilaksis aspirasi asam lambung.
- Ondansentron 3x4 mg
Golongan : antiemetik
Fungsi : mencegah mual muntah
2. Per oral
- Spironolaction 1x25 mg
Menurunkan tekanan darah tinggi.
- Alprazolam 1x0,5 mg
Mengatasi ganggu kecemasan dan gangguan panik.
- Simvastatin 1x20 mg
Menurunkan kadar kolestrol dalam darah.
- Lisinopril 2x5 mg
Obat generik untuk menurukaan tekanan darah tinggi.
- Asetosal 1x100 mg
Meredakan nyeri
- CPG 1x75 mg
Membantu mencegah serangan jantung atau penyakit sirkulasi
darah.
- Sucralfat 2x1 mg
Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau
gastritis kronis.
- Asam folat 2x1 mg
Untuk mengobati defisiensi asam folat dan beberapa jenis anemia.
- Allow purinol 1x100 mg
Untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah akibat penyakit
asam urat.

II. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD


1. 09 Februari DS : Hiperventilas Ketidakefektifan Mas’udhy
2021 Klien i pola napas
mengatakan (00032)
sesak nafas.
DO :
- Pola napas
takipnea
- RR 35 x/menit
- SpO2: 93%
- pernapasan
tampak
menggunakan
bibir
2. 09 Februari DS : Agen cidera Nyeri akut Mas’udhy
2021 Klien biologis
mengatakan
nyeri dibagian
dada
P = agen cidera
biologis
Q = tidak
nyaman, apek
R = seluruh
lapang dada
S = skala 5
T = hilang
timbul
DO :
- klien tampak
menahan sakit
- gambaran
EKG Elevasi
Segmen (ST)
- SpO2 : 93%
III. DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
IV. INTERVENSI

Tanggal
/ DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Jam
9 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman Mas’udhy
februari pola napas 1x24 jam Ketidakefektifan pola napas berhubungan dalam upaya bernapas.
2021
berhubungan dengan hiperventilasi (00032) dapat teratasi dengan 2. Monitor saturasi oksigen
dengan kriteria hasil : 3. Monitor TTV
hiperventilasi 4. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
 Menunjukan pola nafas yang paten (klien
(00032) aktivitas dan/tidur
tidak merasa tercekik,frekuensi nafas dalam
rentang normal,tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah
faktor yang dapat menghambat pola napas
9 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400) :
februari berhubungan 1x24 jam nyeri akut b.d agen cidera biologis dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri
2021
dengan agen teratasi dengan control nyeri (1605) 2. Kolaborasi dengan dokter tentang
cidera fisik pemberian obat analgesic
KriteriaHasil : 3. Monitor TTV
4. Pastikan perawatan analgesic
- Mengenali kapan nyeri terjadi ditingkatkan dari
dilakukan dengan pantauan yang tepat
skala 4 (sering menunjukkan) keskala 1 (tidak
pernah menunjukkan)
- Menggunakan analgesic yang diberikan
ditingkatkan dari skala 4 (sering menunjukkan)
keskala 1 (tidak pernah menunjukkan)
- Melaporkan nyeri yang terkontrol ditingkatkan
dari skala 4 (sering menunjukkan) keskala 1
(tidak pernah menunjukkan)

V. IMPLEMENTASI

Tanggal/
DX Implementasi Respon TTD
Jam
9 februari 2021 Ketidakefektifan 1. Monitor frekuensi, irama, S : pasien mengatakan masih terasa tertekan saat Mas’udhy
pola napas kedalaman dalam upaya bernapas. bernafas
berhubungan O:
dengan RR 28 x/m
hiperventilasi SpO2 : 91 %
(00032) 2. Monitor saturasi oksigen S : pasien mengatakan sesak nafas Mas’udhy
O : pasien tampak susah bernafas

SpO2 : 91 %
3. Monitor TTV S : pasien mengeluh sakit didada Mas’udhy

O:

 TD : 196/128 mmHg
 Nadi : 123 x/m
 RR 28 x/m
 Suhu : 36.6 C
 SpO2 : 91 %
4. Kolaborasi penggunaan oksigen S : pasien mengatakan tidak ada keluhan Mas’udhy
O : terpasang O2 3 ltr
saat aktivitas dan/tidur
9 februari 2021 Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian kepada S : Mas’udhy
agen cedera pasien
biologis - Pasien mengatakan nyeri dada

P = agen cidera biologis

Q = tidak nyaman, apek

R = seluruh lapang dada

S = skala 5
T = hilang timbul

- Pasien mengatakan sesak nafas

O:

- Pasien tampak lemah


- Kesadaran composmetis
- Pasien tampak batuk

Pasien terpasang nasal kanul 3 ltr

2. Kolaborasi dengan dokter tentang S : Mas’udhy


pemberian obat
Pasien mengatakan sudah mau makan

O:

Ranitidin 2x1 mg

Ondansentron 3x4 mg

3. Monitor TTV S: Mas’udhy

Pasien mengatakan tidak ada keluhan

O:
TD : 196/128 mmHg

Nadi : 123 x/m

RR 28 x/m

Suhu : 36.6 C

SpO2 : 91 %

4. Pastikan perawatan analgesik S :Pasien mengatakan tidak ada keluhan Mas’udhy


dilakukan dengan pantauan yang
tepat O:

- Monitoring ttv

TD : 196/128 mmHg

Nadi : 123 x/m

RR 28 x/m

Suhu : 36.6 C

SpO2 : 91 %
VI. EVALUASI
Tanggal/
DP Evaluasi TTD
Jam
11 februari Ketidakefektifa S : pasien mengatakan masih terasa berat Mas’udhy
2021 n pola napas saat bernapas
berhubungan O : pasien minta pulang
dengan A : masalah belom teratasi
hiperventilasi P : lanjutkan intervensi dirumah
(00032)

11 februari Nyeri akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri Mas’udhy


2021 berhubungan
P = agen cidera biologis
dengan agen
cidera biologis
Q = tidak nyaman, apek

R = seluruh lapang dada

S = skala 5

T = hilang timbul

O : pasien minta pulang


A : masalah belom teratasi
P : lanjutkan intervensi dirumah

Anda mungkin juga menyukai