CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Nama supervisor   : ANDI HERMAWAN KEPALA Unit organisasi :
PUSKEMAS

Kab/Kota  : KAYONG UTARA Puskesmas : TELAGA Tanggal : 20 FEB 2021

ARUM

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasyankes

Pusk KKP
lainnya

1 TELAGA
SUMBER BARU SEPONTI √
ARUM
2

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai
supervisi di
pos
pelayanan
(Pk.)

Selesai
supervisi di
pos
pelayanan
(Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Terpasang tanda Pos

1 Pelayanan (ada
banner/poster ) √
Ada vaksinator terlatih dan
2
menggunakan APD √
Ada petugas yang
3 melakukan skrining dan
menggunakan APD √
Peralatan skrining
4
tersedia  √
5 Antrian yang teratur
√
Kader dan Pengunjung
6
menggunakan masker kain √
Meja pelayanan antar
petugas dan tempat duduk
7
antar penunggu menjaga √
jarak aman 1 – 2 meter
 Sarana cuci tangan di
8
pintu masuk pos imunisasi √
B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 dibuka pada saat
pelayanan berlangsung √
2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin
√
Vaksinator memberikan imunisasi dengan
3
cara intramuskuler √
Vaksinator  tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat
4
mengambil vaksin dan memberikan imunisasi √
Vaksinator menunggu
hingga usapan alkohol
5
swab mengering sebelum √
melakukan penyuntikan

Memberikan kartu
imunisasi/mengisi kartu
6 imunisasi elektronik
kepada pengunjung yang √
telah diimunisasi

Tidak menyiapkan
7 suntikan sebelum target
datang (prefilling) √
Tidak melakukan
8
recapping  √
Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi
9 batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box       

√
Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke
2 safety box (tidak dilakukan recapping)      
√
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan      √  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker

4 medis)  dimasukkan ke kantong limbah      
√
 

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      √  

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  √  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?

√
4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?
√

E SUPERVISI        
 1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini       √  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau  4 kotak dingin
(cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah;
1 ukuran besar = 4 buah)  √  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu

√
3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)
√
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar
4 matahari langsung
√
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier    
√

G LOGISTIK        

1 Jumlah vaksin memadai      √  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai       √  

3 Safety box memadai       √  

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B      √  

5 ADS tidak kadaluarsa

√
6 Vaksinator mengetahui  tempat  penyimpanan cadangan vaksin dan logistik  √  

PENGGERAKAN
MASYARAKAT/
H
MOBILISASI
SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang

  diwawancarai

Ada informasi
kegiatan dari
1 pengeras suara          

Ada informasi 
kegiatan dari
2 radio/TV          

Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan

3 atau kader        

Mengetahui umur
4 sasaran kegiatan           

RUANG
PENYIMPANAN
I VAKSIN

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C

3 Ada grafik suhu (harian)

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah?