JURNAL READING

Peri-Orbital and Orbital Cellulitis: Emergency Management in Children

Clinical Fellow, Paediatric Emergency Medicine CHQ

Oleh:
Yoshe Gassarine Ainun Nisaa
182011101048

Pembimbing:
dr. Iwan Dewanto, Sp. M

LAB/ KSM ILMU KESEHATAN MATA RSD dr. SOEBANDI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER
2020
 JURNAL READING
Peri-Orbital and Orbital Cellulitis: Emergency Management in Children
Clinical Fellow, Paediatric Emergency Medicine CHQ

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Ilmu Kesehatan Mata RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Yoshe Gassarine Ainun Nisaa
182011101048

Pembimbing:
dr. Iwan Dewanto, Sp. M

LAB/ KSM ILMU KESEHATAN MATA RSD dr. SOEBANDI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER
2020
 RESUME JURNAL

Tujuan
Guideline ini dibuat untuk memberikan saran kepada dokter yang terlibat dalam
pengelolaan keadaan gawat darurat pada anak-anak dengan selullitis peri-orbital dan
orbital.

Pendahuluan
Peri-orbital selulitis merupakan infeksi pada kulit dan jaringan lain disekitar mata.
Infeksi ini dapat terjadi pada jaringan pre-septal, atau jaringan post-septal. Jika terjadi
di regio pre-septal biasa disebut dengan peri-orbital selulitis, dan jika terjadi diregio
post-septal, meliputi orbita dan isinya dapat disebut dengan orbital selulitis.
Anak dengan selulitis peri-orbital ataupun orbital akan menunjukkan gejala
kemerahan dan bengkak pada mata dan atau dikulit sekitarnya. Penyebabnya sering
kali susah dibedakan secara klinis.
Peri-orbital selulitis biasanya disebabkan karena infeksi lokal pada kulit wajah, dapat
juga disebabkan karena infeksi superficial kelopak mata seperti dakrosistisis atau
bintil di kelopak mata. Mikroorganisme penyebab terseringnya adalah Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus epidermidis, dan Staphylococcus aureus.
Orbital selulitis biasanya merupakan komplikasi penyakit pada sinus, trauma orbital,
atau melalui penyebaran secara hematologis. Mikroorganisme penyebab terseringnya
adalah Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus epidermidis, dan Haemophilus species. Sebelum ada imunisasi
Haemophilus influenza tipe B (HIB), HIB ini merupakan penyebab umum dari orbital
selulitis pada anak-anak.
Orbital selulitis adalah penyakit penglihatan yang berpotensi mengancam nyawa.
Infeksi di dalam orbit dapat menyebabkan kompresi langsung pada saraf optik yang
menyebabkan kebutaan. Infeksi juga dapat menyebar ke jaringan sekitarnya dan
menyebabkan sub-periosteal, atau abses orbital. Jika infeksi menyebar ke posterior
melalui vena orbita dapat menyebabkan trombosis sinus kavernosus, abses intra-
serebral atau meningitis. Karena pre-orbital selulitis pada dasarnya adalah penyakit
sinus, pasien dapat dirawat oleh tim Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT),
dengan konsultasi tim oftalmologi, dan keterlibatan tim multidisiplin lainnya sesuai
kebutuhan.

Assessment
Penilaian klinis menyeluruh diperlukan pada semua pasien dengan kemerahan dan
bengkak di sekitar mata, untuk membantu menentukan tingkat keparahan, dan lokasi
(sebelum atau sesudah septum) dari setiap infeksi. Pastikan analgesia yang adekuat
(mungkin memerlukan opiat). Seorang anak yang kesakitan akan sulit untuk diperiksa
secara menyeluruh.

Anamnesis :
- Usia pasien (selulitis Peri-Orbital lebih sering terjadi pada pasien yang lebih
muda <5 tahun)
- Infeksi terkini (infeksi saluran pernafasan atas, sinus, gigi, telinga)?
- Masalah mata (obstruksi saluran nasolakrimal, dakrosistitis, bintit, kalazion,
mata berair)?
- Cedera pada mata, wajah atau kulit (gigitan serangga, luka tembus, eksim)?
- Operasi baru-baru ini pada mata, saluran nasolakrimal (probe / syringe), gigi,
atau sinus?
- Status imunisasi (terutama HIB)?
- Komorbiditas (gangguan kekebalan, diabetes)?
- Risiko non-multi resistant Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
(nmMRSA)
o nmMRSA sebelumnya, riwayat bisul, Keturunan Aborigin atau
Kepulauan Pasifik?
 - Riwayat abses pada pasien atau keluarga?
- Gejala:
o Kemerahan dan bengkak di sekitar mata
o Sakit mata
o Sakit kepala
o Demam
o Gejala neurologis (mengantuk, tingkat kesadaran berubah)

Pemeriksaan fisik
- Penampilan umum (syok atau tidak)
- Suhu dan tanda vital lainnya
- Pemeriksaan neurologis dengan adanya tingkat kesadaran yang berubah
- Bukti adanya lesi / luka kulit sebagai sumber infeksi kulit
- Mata:
o Kelopak mata dan kulit di sekitarnya (luasnya eritema dan bengkak)
o Konjungtiva (injeksi, chemosis, discharge)
o Sclera (injeksi)
o Proptosis
o Gerakan mata (gerakan berkurang, nyeri, diplopia)
o Ketajaman Visual (gunakan grafik Snellen atau Lea, sesuai usia)
o Bidang Visual
- Penglihatan Warna, khususnya persepsi Merah (dapat menggunakan pelat
warna Ishihara jika tersedia)
Catatan: Hilangnya persepsi warna merah merupakan tanda awal cedera saraf
optik.
- Ukuran pupil dan reaksi (termasuk memeriksa cacat pupil aferen relatif
[RAPD])
- Fundoskopi
Pemeriksaan penunjang
Jika penilaian klinis cukup untuk mendiagnosis eritema peri-orbital dan
pembengkakan penyebabnya non-infeksi, seperti alergi, maka tidak diperlukan
pemeriksaan penunjang, dan pasien harus ditangani sesuai dengan diagnosis klinis.
Penilaian klinis yang menyeluruh mungkin juga cukup untuk mendiagnosis kasus
ringan selulitis peri-orbital menular, dalam hal ini, setiap permintaan investigasi dapat
disesuaikan dengan pasien.
- Usap dari discharge konjungtiva untuk Mikroskopi & Sensitivitas (MC&S),
termasuk usap khusus untuk Chlamydia dan Gonore pada neonatus
o Dapat membantu mengarahkan terapi antibiotik jika pengobatan awal
tidak berhasil
- Tes darah
Hitung Darah Lengkap (FBC), C-Reactive Protein (CRP), Kultur Darah, Urea
& Kreatinin, Elektrolit, Tes Fungsi Hati
o FBC dan CRP dapat membantu membedakan antara peri-orbital
sedang, dan selulitis peri-orbital atau orbital berat
o Kultur darah dapat membantu terapi antibiotik langsung pada infeksi
yang lebih parah
- Pertimbangkan pungsi lumbal jika masalah klinis meningitis (hati-hati:
peningkatan tekanan intrakranial)
- Pencitraan medis
Biasanya sebaiknya dipertimbangkan dengan berkonsultasi dengan tim THT,
untuk membatasi paparan radiasi. Pencitraan medis digunakan untuk
membantu menggambarkan sumber infeksi, serta mendiagnosis komplikasi
(seperti abses) yang mungkin memerlukan intervensi bedah.
 (Catatan: Beberapa pasien mungkin memerlukan anestesi umum, karena
usianya yang masih muda.)
 Computerized Tomography (CT) orbit, otak dan sinus, dengan kontras.
o Pilihan pencitraan awal pada sebagian besar kasus.
(Catatan: Penggunaan kontras penting untuk mengurangi kebutuhan
pencitraan lebih lanjut di kemudian hari, saat mempertimbangkan
operasi.)
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak dan sinus
o Memberikan definisi yang lebih sedikit tentang penyakit tulang,
lebih baik untuk menilai komplikasi intrakranial.
 Ultrasonografi dapat dipertimbangkan (hanya di tangan yang
berpengalaman)
o Dapat membantu menggambarkan infeksi pra-septum, dan pasca-
septum
(Catatan: Kemudian akan meminta CT untuk mengonfirmasi, dan
memberikan informasi lebih lanjut).

WASPADA:
Jika terdapat tanda berisiko tinggi, diperlukan pencitraan medis segera:
• Tingkat kesadaran / kejang yang berubah
• Proptosis kasar (terutama dengan kemosis konjungtiva yang ditandai)
• Ophthalmoplegia (gerakan mata berkurang)
• Ketajaman visual yang berubah atau hilangnya persepsi warna merah
• Respons pupil abnormal, atau defek pupil aferen
• Tidak ada perbaikan klinis, atau kemunduran, setelah 24 jam pemberian
antibiotik intravena yang sesuai
Diagnosa
SELULITIS PERI-ORBITAL
RINGAN
- Usia> 3 bulan (jika usia <3 bulan, perlakukan minimal sebagai 'sedang')
- Tidak terganggu kekebalannya
- Sedikit eritema dan bengkak di sekitar mata, tidak melibatkan kelopak mata
- Pasien mampu membuka penuh, dan memperbolehkan Dokter untuk
memeriksa mata
- Sklera putih, dengan konjungtiva tanpa injeksi
- Gerakan mata normal, tanpa rasa sakit
- Visi utuh (persepsi warna merah, bidang dan ketajaman)
- Tidak demam
- White Cell Count (WCC) jika dites normal
- Riwayat gigitan serangga / lesi kulit / bintit yang jelas

SEDANG
- Eritema sedang dan bengkak di sekitar mata dan melibatkan kelopak mata
- Pasien atau Dokter mampu membuka mata sepenuhnya, dan memperbolehkan
Dokter untuk memeriksa mata
- Sklera putih, dengan konjungtiva tanpa injeksi
- Gerakan mata normal, tanpa rasa sakit
- Visi utuh (persepsi warna merah, bidang dan ketajaman)
- Tidak demam
- WCC normal
- Riwayat gigitan serangga / lesi kulit / bintit yang jelas
BERAT
- Eritema yang meluas dan bengkak di sekitar mata dan kelopak mata
- Dokter mampu membuka mata sepenuhnya, dan memeriksa mata
(Catatan: Jika tidak mampu membuka mata untuk menilai gerakan mata dan
pupil, maka asumsikan diagnosisnya adalah ORBITAL Cellulitis)
- Sklera putih, dengan konjungtiva tanpa injeksi
- Gerakan mata normal, tanpa rasa sakit
- Visi utuh (persepsi warna merah, bidang dan ketajaman)
- Kemungkinan demam
- WCC mungkin meningkat
- Pencitraan medis yang memastikan adanya infeksi pra-septum

SELULITIS ORBITAL
- Eritema dan bengkak di sekitar mata dan kelopak mata (mungkin tidak meluas
pada tahap awal)
- Injeksi sklera, dan konjungtiva
- Kemosis konjungtiva (tanda akhir)
- Pergerakan mata berkurang dan nyeri (tanda terlambat)
- Perubahan penglihatan (tanda akhir = kompresi saraf optik)
- Respon pupil yang berubah (tanda akhir = kompresi saraf optik)
- Diplopia (tanda terlambat)
- Proptosis (tanda akhir)
- Demam
- WCC meningkat
- Sakit Kepala dan Mual
- Faktor risiko untuk selulitis orbital (operasi mata, penyakit sinus, tidak
diimunisasi HIB, immunecompromise
Tatalaksana
Antibiotik
JANGAN TUNDA memulai antibiotik intravena jika mempertimbangkan Severe
Peri-Orbital atau Orbital Cellulitis. Perawatan dini dengan antibiotik mungkin dapat
melihat, atau menyelamatkan jiwa.
WASPADA:
Jika selulitis orbita dan tanda-tanda kompresi saraf optik:
• Ketidakmampuan untuk membuka atau menutup kelopak mata secara spontan,
• Proptosis,
• Ophthalmoplegia eksternal,
 • Penurunan ketajaman visual / persepsi merah,
• RAPD,
• Peningkatan tekanan intraokular,
= Sindrom Kompartemen Orbital.
Membutuhkan dekompresi bedah URGENT (kanthotomi lateral).

Perawatan
Semua anak dengan diagnosis selulitis peri-orbital atau orbital, selain penyakit
ringan, harus dirawat di rumah sakit. Sebagian besar kasus dapat ditangani di rumah
sakit daerah, dengan konsultasi THT (+/- Ophthalmology) setempat. Jika layanan
THT lokal tidak tersedia, harus didiskusikan dengan pusat rujukan regional.

- Selulitis Peri-Orbital ringan

 Pertimbangkan untuk masuk ke Unit Rawat Inap Singkat (SSU), atau di
bawah tim Pediatri Umum, untuk periode observasi dan tinjauan klinis (jika
ada keraguan tentang tingkat keparahan infeksi).
 Berikan antibiotik oral dosis pertama di Instalasi Gawat Darurat (ED) / SSU,
dan tulis resep untuk pengobatan yang sedang berlangsung. Harus
menyelesaikan minimal 7 hari terapi antibiotik oral.
 Pastikan volume yang cukup dari antibiotik oral yang diresepkan (hitung
volume tepat yang dibutuhkan, mungkin memerlukan resep untuk beberapa
botol), dan orang tua sadar akan kebutuhan untuk menyelesaikan terapi
dengan lengkap.
 Harus memiliki riwayat yang menyeluruh dan pemeriksaan yang
didokumentasikan, dan disertakan pada dokumen kepulangan (KRS).
 Beri tahu orang tua tentang tanda-tanda penurunan kesadaran, dan alasan
untuk segera kembali ke ED (termasuk tidak dapat memberikan obat secara
teratur).
  Semua anak harus diperiksa oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah keluar.
Jika anak tidak dapat menghadiri sendiri Dokter Umum / Petugas Medis
Lokal, maka atur peninjauan di UGD jika kekhawatiran tentang tindak lanjut
yang dapat diandalkan, kemudian dirawat di SSU / bangsal semalaman.
 Diskusikan dengan tim THT (dan Ophthalmology) hanya jika presentasi ulang
ke ED meskipun sudah diberikan terapi antibiotik.

Selulitis Peri-Orbital Sedang

 Rujuk ke tim Pediatri Umum untuk masuk.
 Minta konsultasi THT rawat inap (dalam waktu 12 jam setelah masuk), atau
diskusikan dengan pusat rujukan regional jika tidak ada tim THT rawat inap.
 Terapi antibiotik intravena dilanjutkan minimal selama 48 jam.
 Semua anak harus menjalani pemeriksaan kesehatan minimal dua kali sehari,
dengan pemeriksaan fungsi saraf optik (reaksi pupil, ketajaman visual,
penglihatan warna), dan gerakan mata. Setiap tanda kerusakan memerlukan
tinjauan segera oleh tim THT (dan Ophthalmology).
(Catatan: Sebaiknya hanya dikelola di bangsal luar jika staf medis dapat hadir
dengan mudah untuk tinjauan klinis reguler.)
 Jika membaik secara klinis (eritema dan pembengkakan menurun, demam dan
WCC membaik), kemudian pulang dengan antibiotik oral (sesuai terapi peri-
orbital selulitis sedang) setelah selesainya 48 jam terapi intravena.

- Selulitis Peri-Orbital berat

 Rujukan mendesak ke tim THT +/- Ophthalmology.
 Pertimbangkan perlunya pencitraan medis jika diagnosis klinis (Peri-Orbital vs.
Orbital) tidak jelas.
  Penerimaan di bawah tim THT (mungkin memerlukan transfer antar-rumah
sakit jika tidak ada layanan lokal), dengan tinjauan tim oftalmologi yang sedang
berlangsung.
 Terapi antibiotik intravena harus dilanjutkan selama minimal 48 jam, meskipun
mungkin memerlukan kursus intravena yang lebih lama
 Semua anak harus mendapat pemeriksaan minimal dua kali sehari dengan
pemeriksaan fungsi saraf optik (reaksi pupil, ketajaman visual, penglihatan
warna), dan gerakan mata.
 Jika membaik secara klinis (eritema dan pembengkakan menurun, demam dan
WCC membaik), maka pertimbangkan untuk pulang ke rumah dengan antibiotik
oral (sesuai MILD) untuk menyelesaikan total 14 hari terapi antibiotik.

- Selulitis Orbita
 Rujukan darurat ke tim THT +/- Ophthalmology.
 Atur pencitraan medis jika ada fitur berisiko tinggi, atau atas saran dari tim
THT.
 Penerimaan di bawah tim THT (mungkin memerlukan transfer antar-rumah
sakit jika tidak ada layanan lokal), dengan tinjauan tim oftalmologi yang sedang
berlangsung.
 Perawatan rawat inap dengan minimal 72 jam antibiotik intravena, dan
pelepasan akhirnya dengan antibiotik oral untuk melengkapi total 14 hari terapi
antibiotik.
 Pengobatan steroid, semprotan hidung, dan manajemen bedah akan menjadi
kebijaksanaan tim THT yang menangani, dan tergantung pada situasi klinis.