BERITA ACARA

PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)

YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

Kepada Pemilih (Model C.PEMBERITAHUAN-KWK) yang tidak terdistribusi dalam
pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor 002

Desa/Kelurahan *) : Rakitan

Kecamatan : Sluke

Kabupaten : Rembang

Provinsi : Jawa Tengah

Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar

1. Meninggal dunia : …………2………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar

3. Tidak dikenal : ……………………… lembar

4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar

5. Lain-lain : ……………………… lembar

…………………….., Desember 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KPPS PPS

KARMAN MASKURNAENI
(....................................................) (.......................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/KotAa